無論采用何種醫(yī)療制度，醫(yī)療服務(wù)的供給不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療成本，需要有人來承擔(dān)。醫(yī)療市場的不同主體如何承擔(dān)這一醫(yī)療成本，構(gòu)成最基本的成本分?jǐn)倖栴}。

醫(yī)療保障制度依賴成本分?jǐn)倷C(jī)制

給定免費(fèi)醫(yī)療這一前提，分?jǐn)傖t(yī)療成本的基本模式，可以是患者向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向第三方（如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府）全額報(bào)銷，或由第三方直接補(bǔ)償醫(yī)院的運(yùn)營成本。在這樣的成本分?jǐn)傇O(shè)計(jì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府將承擔(dān)全部的社會(huì)醫(yī)療成本，患者無需承擔(dān)任何直接的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府須為免費(fèi)醫(yī)療體制籌資。如果第三方完全由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來擔(dān)當(dāng)，籌資的主要來源為居民投保所繳納的保費(fèi)；如果制度設(shè)計(jì)圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府展開，則籌資的主要來源可以是保費(fèi)和財(cái)政收入的組合。無論何種醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，醫(yī)療成本都將以保費(fèi)或者稅收的形式，分?jǐn)偨o每一個(gè)與免費(fèi)醫(yī)療相關(guān)的個(gè)體，真正免費(fèi)的醫(yī)療市場并不存在。

目前，大部分國家的醫(yī)療保障制度，都依賴上述成本分?jǐn)倷C(jī)制籌資。英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體制（NHS）是著名的全民福利型醫(yī)療模式。支持該醫(yī)療體系的資金，超過90%以上來自政府財(cái)政撥款和國民保險(xiǎn)稅，具有強(qiáng)烈的國家保障色彩。醫(yī)療體系的運(yùn)行主要依賴于政府財(cái)政撥付的經(jīng)費(fèi)，國民在享受醫(yī)保福利的同時(shí)，還承擔(dān)較高的稅收負(fù)擔(dān)。另一類具有代表性的醫(yī)療保障制度是社會(huì)保險(xiǎn)模式。醫(yī)療成本和由疾病所引起的金融風(fēng)險(xiǎn)，由企業(yè)、雇員和政府三方共同承擔(dān)。歐洲福利國家的典型代表德國是首先實(shí)施這一制度的國家。法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50%，繳費(fèi)率占工資收入的14%—15%，私人衛(wèi)生支出大概占到衛(wèi)生總費(fèi)用的23%。

上述各種醫(yī)療保障模式，普遍存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源短缺問題。免費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致公共醫(yī)療需求持續(xù)地超過供給，醫(yī)療資源的分配只能通過配給來實(shí)現(xiàn)，漫長的等待幾乎無一例外地成為公共醫(yī)療效率的最大掣肘。為了得到更為及時(shí)和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)院的服務(wù)，很自然地成為社會(huì)醫(yī)療保障制度外的必要補(bǔ)充。為及時(shí)得到治療，英國約有13%的公民購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國90%的人口參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，而參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的為9%。美國作為發(fā)達(dá)國家的一個(gè)特例，其醫(yī)療保障體系以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，約60%的美國人通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來規(guī)避疾病可能帶來的金融風(fēng)險(xiǎn)。

成本分?jǐn)偰Ｊ疥P(guān)系醫(yī)療公平

醫(yī)療費(fèi)用的成本分?jǐn)偰Ｊ?，直接影響著醫(yī)療市場運(yùn)行的公平性。確定社會(huì)醫(yī)療成本在每一個(gè)社會(huì)個(gè)體上分?jǐn)偟谋戎貢r(shí)，轉(zhuǎn)移支付和交叉補(bǔ)貼就已經(jīng)發(fā)生了。低廉甚至免費(fèi)的公共醫(yī)療收費(fèi)，顯著地降低了低收入群體獲取醫(yī)療資源的門檻，但其效果受保障模式和配給機(jī)制的影響。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)注重盈利，其保費(fèi)的設(shè)計(jì)往往與投保人的健康狀況緊密相關(guān)，而且存在集中選擇健康程度較好的人群，為其提供保險(xiǎn)服務(wù)的傾向，因此并不適合作為醫(yī)療保障體系的主要模式。相比而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和稅收制度的設(shè)計(jì)，可以考慮社會(huì)不同群體收入水平，將醫(yī)療成本分?jǐn)偢嗟叵蚋呤杖肴后w傾斜。由于貧困程度與衛(wèi)生條件以及健康水平往往呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，這樣的制度安排既能提高醫(yī)療的公平性，又具有一定的收入再分配效果。不過，社會(huì)醫(yī)療保障體系在降低醫(yī)療資源使用門檻的同時(shí)，也引起資源配給和相應(yīng)的公平性問題。如果公共醫(yī)療資源的使用受到諸如特權(quán)等因素主導(dǎo)時(shí)，那么這種醫(yī)療保障體系不過是把收入差異引起的醫(yī)療不平等，轉(zhuǎn)變成權(quán)力差異下的不平等。

需要指出的是，盡管大多數(shù)國家都致力于建立并完善醫(yī)療保障體系，但真正完全免除患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的醫(yī)療體系并不多見。造成這種現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是對(duì)免費(fèi)醫(yī)療無效率的顧慮。受信息不對(duì)稱的影響，如果不同時(shí)對(duì)供給側(cè)和需求側(cè)的支付制度進(jìn)行精心安排，就很容易造成道德風(fēng)險(xiǎn)下的效率損失。過度醫(yī)療是這種道德風(fēng)險(xiǎn)的最常見表現(xiàn)。

從患者角度來看，如果獲取醫(yī)療服務(wù)不需要承擔(dān)任何費(fèi)用，就會(huì)自然地產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量的不必要的需求。公費(fèi)醫(yī)療和社保體制內(nèi)參保人騙保和倒賣藥品的現(xiàn)象，就是這種道德風(fēng)險(xiǎn)的最直接體現(xiàn)。更嚴(yán)重的問題在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來可以有效地識(shí)別患者道德風(fēng)險(xiǎn)，但出于自身利益的考慮，醫(yī)院本身也存在著故意誘導(dǎo)醫(yī)療需求、增加自身收入的動(dòng)機(jī)。醫(yī)療供給方和需求方在過度占用社會(huì)醫(yī)療資源上，存在著一致性的傾向和合謀的可能。這不僅直接會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也將惡化公共醫(yī)療資源供求不平衡的矛盾。因此，現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療保障體系往往會(huì)在供給側(cè)和需求側(cè)，引入一系列費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制來約束道德風(fēng)險(xiǎn)。

常見的供給側(cè)制度設(shè)計(jì)包括對(duì)醫(yī)院施加的總額預(yù)付約束、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)。這些機(jī)制的共性是，一旦醫(yī)療費(fèi)用超過特定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就須自行承擔(dān)超支的醫(yī)療成本。需求側(cè)制度安排的基本原則，是使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與實(shí)際的醫(yī)療資源消耗呈現(xiàn)一定程度的相關(guān)性，以便緩解患者道德風(fēng)險(xiǎn)。這通?？梢员憩F(xiàn)為一定的起付線要求和限定比例或項(xiàng)目范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療。如英國的普通患者需要自付15%的藥品費(fèi)用；在加拿大、瑞典、俄羅斯等國，門診藥費(fèi)由患者自理；日本6歲至70歲的患者需要自行承擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用。這種需求側(cè)的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)的完全免費(fèi)，在目標(biāo)上顯然是相互沖突的。

醫(yī)療公平在于減少低收入群體的負(fù)擔(dān)

醫(yī)療公平的本質(zhì)含義，并不是要求將醫(yī)療服務(wù)完全免費(fèi)地提供給每一個(gè)患者，而是要在既定的社會(huì)財(cái)富和權(quán)力分布下，讓醫(yī)療資源能夠更加公平地在社會(huì)各群體之間進(jìn)行配置，使每一個(gè)公民的健康權(quán)力都能得到基本的保障。因此，醫(yī)療公平在成本分?jǐn)偵系暮诵脑瓌t是，在保證醫(yī)療籌資規(guī)模的前提下，減少低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這與全民免費(fèi)醫(yī)療之間有明顯差異。即使全民免費(fèi)醫(yī)療無法真正實(shí)現(xiàn)，也不能說明醫(yī)療公平是一個(gè)無法實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

在尋求醫(yī)療公平性的過程中，首要的問題不在于公平和效率是否可以兼得，而在于醫(yī)療體制設(shè)計(jì)的目標(biāo)選擇是公平還是效率。目前，世界范圍內(nèi)代表性的醫(yī)療保障模式，大多以醫(yī)療公平為根本目標(biāo)，但并不意味著可以忽略醫(yī)療效率。事實(shí)上，英國、加拿大這些以醫(yī)療保障體制聞名的國家，無一不在探索醫(yī)療體制改革的路徑，以期通過改革提高效率。但是，這種對(duì)醫(yī)療效率的追求，仍然是在特定的醫(yī)療公平目標(biāo)和約束下展開的。在這里，效率目標(biāo)與醫(yī)療公平具有了一定的一致性：效率的提高可以減少醫(yī)療保障體制的運(yùn)行成本，減少社會(huì)中每個(gè)個(gè)體所分?jǐn)偟尼t(yī)療費(fèi)用，有助于醫(yī)療公平這一根本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

目前，我國新醫(yī)改明確了社會(huì)醫(yī)療保障體系在促進(jìn)醫(yī)療公平中的基礎(chǔ)性作用，但在提高覆蓋面、強(qiáng)化保障力度以及保險(xiǎn)支付制度改革等方面，仍有待進(jìn)一步探索。

（作者單位：中國人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）