另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。例如，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和醫(yī)藥分開(kāi)，客觀(guān)上對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是有利的。鼓勵(lì)和支持引進(jìn)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈的延伸提供了較好的機(jī)會(huì)，但最后的效果還要看具體實(shí)施的過(guò)程，也有著各種不確定性，這對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存的地方。

最后，居民的投保意識(shí)較薄弱。雖然隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民收入的不斷增加，人們主觀(guān)上對(duì)健康保障的需求越來(lái)越強(qiáng)烈。而且隨著人口老齡化的加劇，慢性病患病人數(shù)的不斷增加，客觀(guān)上人民群眾對(duì)健康保障產(chǎn)品的需求也有越來(lái)越迫切的愿望。但事實(shí)上，就目前來(lái)說(shuō)，受傳統(tǒng)思維和體制的影響，我國(guó)廣大民眾習(xí)慣于依賴(lài)“單位—國(guó)家”模式解決醫(yī)療保障需求，對(duì)“社會(huì)—商業(yè)”模式還有一個(gè)熟悉和適應(yīng)的過(guò)程，社會(huì)中巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)需求處于潛在狀態(tài)，有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。而且，由于我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)擴(kuò)張期初期部分公司部分員工在銷(xiāo)售過(guò)程中存在這欺詐客戶(hù)的行為，使得老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的信任度比較低，使得很多有潛在需求的老百姓最終還是沒(méi)有選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)。因此，如何加強(qiáng)宣傳、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，從而獲得消費(fèi)者的信賴(lài)，把市場(chǎng)中巨大的潛在需求變成實(shí)實(shí)在在的保單是目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨的又一大挑戰(zhàn)。

自身的挑戰(zhàn)。其一，健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平不足是目前整個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)面臨的最主要問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展中，專(zhuān)業(yè)化程度低是制約健康險(xiǎn)發(fā)展的最大因素。從市場(chǎng)準(zhǔn)入到產(chǎn)品定位，從客戶(hù)開(kāi)發(fā)到市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)，從核保流程到風(fēng)險(xiǎn)管理，都尚缺乏專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和管理方式。因此，要最終實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，就要逐步摒棄非專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)方式，最終實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)。

專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司尚未達(dá)到真正意義上的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。隨著陸續(xù)出現(xiàn)的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理技術(shù)能方面的探索和實(shí)踐，可以說(shuō)我國(guó)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)取得了不小的進(jìn)展。然而，就目前的水平來(lái)說(shuō)，我國(guó)的健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)尚處于初級(jí)階段。缺乏對(duì)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)思路和盈利模式成熟、清晰的認(rèn)識(shí)。盡管大部分的公司都在公司內(nèi)部設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部或醫(yī)務(wù)管理部，但卻很少有公司完全達(dá)到《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司關(guān)于健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、人才儲(chǔ)備明顯不足，風(fēng)險(xiǎn)控制手段和辦法極其有限，這種僅僅是組織形式上的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)同樣也制約著健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

另一個(gè)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題是缺乏專(zhuān)業(yè)化人才。商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)缺乏具有經(jīng)驗(yàn)的精算師、能夠開(kāi)拓團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)銷(xiāo)人員和能夠有效運(yùn)用多元付費(fèi)方式的組合對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為加以監(jiān)測(cè)和控制的專(zhuān)業(yè)人士從事商業(yè)健康險(xiǎn)。人才匱乏，是導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)至今落后于發(fā)達(dá)國(guó)家的又一重要因素。

其二，健康保險(xiǎn)行業(yè)管理能力尚待提高。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)因其險(xiǎn)種本身的特質(zhì)及其獨(dú)特的技術(shù)要求，普通壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)技術(shù)難以奏效，但我國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理技術(shù)還比較落后，難以滿(mǎn)足發(fā)展要求。產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠合理、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象比較普遍。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量約占98%，而護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品只占2%左右。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有替代性的醫(yī)療保險(xiǎn)、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等方面，定額給付型產(chǎn)品、短期產(chǎn)品、以附加險(xiǎn)形式銷(xiāo)售的產(chǎn)品居多。存在較大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)以及護(hù)理保險(xiǎn)等產(chǎn)品還相對(duì)較少。

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏也是保險(xiǎn)行業(yè)管理領(lǐng)域中存在的一個(gè)重要問(wèn)題。這種數(shù)據(jù)的缺乏不單純是保險(xiǎn)公司缺乏數(shù)據(jù)，更突出的是缺乏數(shù)據(jù)積累和數(shù)據(jù)分析的能力。一方面，缺少科學(xué)的編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，很難進(jìn)行科學(xué)的歸類(lèi)、分析。另一方面，缺乏嚴(yán)格有效的數(shù)據(jù)管理，數(shù)據(jù)失真、流失現(xiàn)象較為嚴(yán)重。多數(shù)公司也未建成健康保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立、功能完善、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高的業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)管控、數(shù)據(jù)分析和服務(wù)管理的效率不高。此外，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部、保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療、社保行業(yè)間都沒(méi)有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

造成上述問(wèn)題的原因主要在于專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)不足。許多兼營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司迫于主業(yè)的發(fā)展壓力，忽視或無(wú)暇顧及對(duì)健康保險(xiǎn)運(yùn)作規(guī)律的深入研究，缺乏清晰的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)理念，普遍采用首先模式經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)。在這種經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有動(dòng)力對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)進(jìn)行必要的投入，特別是對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行積累和分析，以及對(duì)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。而這些核心技術(shù)和經(jīng)營(yíng)手段的缺乏，反過(guò)來(lái)影響了對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)和把握，制約了專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平的進(jìn)一步提高。

綜上所述，社會(huì)老齡化給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的機(jī)遇，只要從專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)入手，內(nèi)外兼修，提升行業(yè)整體運(yùn)行和管理能力，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展終將迎來(lái)光明。

（作者為浙江大學(xué)博士研究生，浙江金融職業(yè)學(xué)院投資與保險(xiǎn)系講師）

【注釋】

①段家喜：“我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的歷史機(jī)遇”，《中國(guó)保險(xiǎn)》，2008年第8期，第14～21頁(yè)。

②詹長(zhǎng)春，鄧佩媚，周綠林：“我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展研究”，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2009年第28期，第35～37頁(yè)。

③張卓：“現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展機(jī)遇探析”，《現(xiàn)代商業(yè)》，2012年第26期，第79～80頁(yè)。

責(zé)編/韓露（實(shí)習(xí)）