【摘要】在公立醫(yī)院的改革過程中，出現(xiàn)了“非均衡發(fā)展”的問題，即不同層級(jí)的醫(yī)院因?yàn)楦母锒霈F(xiàn)了不同的發(fā)展?fàn)顩r。不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張?？h級(jí)醫(yī)院需要提升水平、加強(qiáng)與公立醫(yī)院合作、改善經(jīng)濟(jì)狀況。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院改革   非均衡發(fā)展格局   醫(yī)院治理

【中圖分類號(hào)】C911      【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

為促進(jìn)公立醫(yī)院更好地服務(wù)于廣大患者，自2010年起，中國政府啟動(dòng)了公立醫(yī)院的大規(guī)模改革。幾年來，公立醫(yī)院在改革目標(biāo)、原則、內(nèi)容等方面已經(jīng)取得了非常卓越的成效，但同時(shí)也暴露出一些問題。

哪三大原因造成公立醫(yī)院改革出現(xiàn)“非均衡發(fā)展”問題

中國的公立醫(yī)院改革是在試點(diǎn)中全面鋪開的。在這一次改革中，有的公立醫(yī)院經(jīng)過改革的洗禮，步入了發(fā)展的快車道和超車道，而有的公立醫(yī)院卻面臨著發(fā)展的困境?？傮w來看，造成公立醫(yī)院改革中出現(xiàn)“非均衡發(fā)展”問題的原因，主要有三個(gè)方面。

一是藥品“零差價(jià)”銷售的間接性后果。醫(yī)療行業(yè)存在著“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)系扭曲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘以藥養(yǎng)醫(yī)’矛盾突出”這一備受詬病的社會(huì)問題，迫切需要通過醫(yī)院綜合改革來解決。為了根除公立醫(yī)院利用醫(yī)藥“差價(jià)”牟利而給患者造成過重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的弊病，公立醫(yī)院在改革過程中普遍推行了藥品“零差價(jià)”銷售制度。對(duì)于縣級(jí)及以下的公立醫(yī)院來說，由于其醫(yī)療條件相對(duì)較差，它們難以靠手術(shù)例數(shù)、急門診人次、出院人數(shù)等獲得較高收入，以彌補(bǔ)推行藥品“零差價(jià)”制度所造成的收入損失，因而出現(xiàn)了普遍的虧損狀態(tài)，甚至很多縣級(jí)公立醫(yī)院不得不靠貸款舉債來維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由此，就造成不同層級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)了“非均衡發(fā)展”。

二是醫(yī)院自身的思想及管理水平所致。始于20世紀(jì)90年代的市場(chǎng)化改革，使公立醫(yī)院在市場(chǎng)化浪潮中失去了公益性的價(jià)值導(dǎo)向，這使得原本承載著“救死扶傷”使命的公立醫(yī)院備受社會(huì)詬病。由于沒有健康的市場(chǎng)競爭觀念，在公立醫(yī)院內(nèi)部長期存在著重技術(shù)輕管理的行為模式和管理思維，公立醫(yī)院管理工作由大量非專業(yè)管理人員從事，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院整體的思想和管理始終停留在與現(xiàn)代化管理極不相適應(yīng)的水平上。當(dāng)然，由于生長的環(huán)境和面向的服務(wù)對(duì)象不同，市級(jí)及以上的公立醫(yī)院要比縣級(jí)及以下的公立醫(yī)院在思想和管理上先進(jìn)一些。在這樣的背景下，新一輪改革就加劇了公立醫(yī)院的“非均衡發(fā)展”格局。

三是不同層級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼力度不同。作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，其運(yùn)營成本和費(fèi)用一方面是靠醫(yī)院自身醫(yī)療活動(dòng)的營業(yè)收入來支撐，另一方面是靠政府的財(cái)政撥款予以支持。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的政府比經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的政府財(cái)政收入要高，市級(jí)及以上政府的財(cái)政收入比縣級(jí)及以下政府的財(cái)政收入要高。政府的財(cái)政收入不同，導(dǎo)致政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持力度也不同。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（如東部沿海地區(qū)）的公立醫(yī)院和市級(jí)及以上的公立醫(yī)院一般能獲得更多的財(cái)政撥款，而經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)（如西部內(nèi)陸地區(qū)）的公立醫(yī)院和縣級(jí)及以下的公立醫(yī)院則會(huì)獲得相對(duì)較少的財(cái)政撥款，這就進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院的“非均衡發(fā)展”格局。

公立醫(yī)院改革“非均衡發(fā)展”的消極影響及其破解

公立醫(yī)院改革的“非均衡發(fā)展”，帶來兩大消極影響。一是加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院改革的出發(fā)點(diǎn)是為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于改革的配套措施不到位，以及改革主體的亂作為，使得改革并不能達(dá)到預(yù)期的理想效果，反而進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。面對(duì)著收入不平等、發(fā)展不均衡的矛盾，作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員，就會(huì)采取大幅提高診查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等手段，既擺脫醫(yī)院自身的發(fā)展困境，又增加醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)濟(jì)收入，而這些做法無疑又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二是加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張?？傮w來講，中國的醫(yī)患關(guān)系還是和諧的，但確實(shí)也有緊張的一面。當(dāng)前，由于公立醫(yī)院改革使得縣級(jí)及以下公立醫(yī)院與市級(jí)及以上公立醫(yī)院的發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，間接地加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。其原因與縣級(jí)公立醫(yī)院因面臨發(fā)展困境，不能為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)密不可分。一般來說，縣級(jí)及以下公立醫(yī)院是廣大患者尤其是基層社會(huì)患者就醫(yī)問診的第一選擇。當(dāng)因收入銳減而陷入發(fā)展困境的縣級(jí)醫(yī)院不能給他們提供滿意的診療服務(wù)時(shí)，他們就會(huì)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面情緒，并會(huì)把怒火直接引向縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，使原本就比較緊張的醫(yī)患關(guān)系更趨緊張。

要破解“非均衡發(fā)展”難題，可以從三個(gè)方面著手。一是縣級(jí)醫(yī)院要提升自身的管理和業(yè)務(wù)水平。客觀地來講，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量決定了醫(yī)院的創(chuàng)收能力，醫(yī)院業(yè)務(wù)量又決定于醫(yī)院的核心競爭力。因而，優(yōu)化核心競爭力是增強(qiáng)公立醫(yī)院創(chuàng)收能力的最主要條件，提升管理和業(yè)務(wù)水平是關(guān)鍵。由于我國多年來形成的醫(yī)療服務(wù)體制原因，擁有較高技術(shù)水平和專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員大多集中在大型、綜合公立醫(yī)院。所以，在低層級(jí)的公立醫(yī)院，例如縣級(jí)醫(yī)院中擁有高技術(shù)水平和專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員相對(duì)比較匱乏?？h級(jí)公立醫(yī)院因?yàn)槭杖氩桓?，也留不住高水平的醫(yī)務(wù)人才，或者招不到高水平的醫(yī)務(wù)人才，使得縣級(jí)公立醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)、急門診人次、出院人數(shù)等偏低，從而造成縣級(jí)公立醫(yī)院收入偏低；而收入偏低又進(jìn)一步導(dǎo)致了大量醫(yī)務(wù)人才的流失?？傊谑杖肫团c人才匱乏之間形成了一個(gè)惡性循環(huán)，縣級(jí)公立醫(yī)院必須要從根本上扭轉(zhuǎn)這一局面。

二是醫(yī)院之間要積極開展技術(shù)與服務(wù)合作。中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成在2016年全國“兩會(huì)”接受采訪時(shí)認(rèn)為，三甲醫(yī)院、大型高級(jí)醫(yī)院現(xiàn)在經(jīng)常講“本醫(yī)院有高達(dá)上千張床位，并且醫(yī)院一年能獲經(jīng)營性收入幾十億甚至上百億，門診數(shù)量能夠達(dá)到多少萬人次”，但是，這些大醫(yī)院看病的患者多，反而形成了倒置現(xiàn)象。即三甲醫(yī)院本來承擔(dān)著看疑難雜癥的重任，現(xiàn)在卻成了爭奪普通患者的巨頭。這一方面反映了當(dāng)前中國的醫(yī)療資源不斷向好醫(yī)院集中的趨向，另一方面也深刻地揭示了市級(jí)及以上的公立醫(yī)院對(duì)縣級(jí)及以下的公立醫(yī)院生存空間進(jìn)行了嚴(yán)重的擠壓。主要原因是縣級(jí)醫(yī)院與市級(jí)及以上的醫(yī)院之間缺少技術(shù)與服務(wù)方面的合作。

三是各方要合力改善縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況。各級(jí)政府要加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政支持力度?？h級(jí)政府在進(jìn)行財(cái)政分配時(shí)，要把發(fā)展醫(yī)療事業(yè)放在更加突出的位置，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行一定的財(cái)政傾斜，尤其是要在縣級(jí)公立醫(yī)院引進(jìn)高層次醫(yī)務(wù)人才上，給予適度的資金支持，以吸引人才。中央政府也需要拿出一定的資金來扶持縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)于那些在醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生健康事業(yè)方面表現(xiàn)突出、取得成就的縣級(jí)公立醫(yī)院，中央政府可以設(shè)置專項(xiàng)基金給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院，中央政府應(yīng)該拿出專項(xiàng)資金給予特殊幫扶。

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)事關(guān)人民福祉的重大改革，對(duì)于這場(chǎng)改革，政府必須要進(jìn)行全方位的思考和部署，拿出十分的誠意和實(shí)實(shí)在在的行動(dòng)來進(jìn)一步推進(jìn)這場(chǎng)改革。作為改革的主體，公立醫(yī)院也應(yīng)該本著醫(yī)院的神圣使命，配合政府盡心盡責(zé)地推進(jìn)這場(chǎng)改革。

（作者分別為河北醫(yī)科大學(xué)社科部副教授；河北醫(yī)科大學(xué)社科部講師）

【注：本文為河北省2015年社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)困境與應(yīng)對(duì)策略”（項(xiàng)目編號(hào)：HB15SH031）的階段性研究成果】

【參考文獻(xiàn)】

①陳竺、張芳：《取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制 深化公立醫(yī)院改革》，《求是》，2012年第9期。

責(zé)編/楊鵬峰 賈娜（見習(xí)）美編/于珊

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