內(nèi)容提要：英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的不斷演變，病人地位的變化是這一演變過程的核心問題。國(guó)民健康服務(wù)體系的演變史，就是病人在醫(yī)療領(lǐng)域地位的發(fā)展史。該體系實(shí)施之初執(zhí)行“以疾病為中心”的理念，它側(cè)重疾病治療的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)機(jī)會(huì)的公平性。在這種醫(yī)療體系和文化中，醫(yī)生具有絕對(duì)的主導(dǎo)性，病人是醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)接受者，病患的權(quán)利及個(gè)性化與多樣化的需求不被尊重、不被滿足等現(xiàn)象非常普遍。從20世紀(jì)六七十年代開始，由于諸多因素的變化，特別是病患及其組織為維護(hù)自身權(quán)益的不懈努力，該體系的改革理念出現(xiàn)了由重治療到預(yù)防的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系隨之受到挑戰(zhàn)，病人逐步成為醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)選擇者。“以病人為中心”的理念最終在英國(guó)得以確立，它強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)的過程以及主動(dòng)參與性，病人成為英國(guó)健康服務(wù)體系的中心。病人地位的發(fā)展過程亦是“以病人為中心”服務(wù)理念的確立與不斷實(shí)現(xiàn)的過程，同時(shí)也是NHS體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷完善、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化的過程。英國(guó)病人地位不斷提高的事實(shí)亦折射出歷屆英國(guó)政府醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)：一是堅(jiān)持了NHS“全民、全面和免費(fèi)”的基本原則；二是尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，提升醫(yī)學(xué)的人文性；三是探求醫(yī)療資源的最優(yōu)化。目前，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系是西方發(fā)達(dá)國(guó)家中以較少的支出實(shí)現(xiàn)普遍(基本)醫(yī)療較為成功的運(yùn)作方式。然而在堅(jiān)持NHS基本原則不變的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化和病人的中心地位，依然是英國(guó)政府醫(yī)改的一道難題。英國(guó)NHS中“以病人為中心”服務(wù)理念的未來發(fā)展依然值得期待。　

關(guān) 鍵 詞：醫(yī)學(xué)社會(huì)史/英國(guó)/國(guó)民健康服務(wù)體系

基金項(xiàng)目：國(guó)家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“英國(guó)醫(yī)院國(guó)有化改革研究”(14ASS005)。

作者簡(jiǎn)介：張春梅，南京大學(xué)歷史學(xué)院博士生，南京審計(jì)大學(xué)講師，主要從事英國(guó)醫(yī)療社會(huì)史研究；劉成，南京大學(xué)歷史學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要從事英國(guó)史、和平學(xué)研究

英國(guó)是第一個(gè)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的西方國(guó)家，其國(guó)民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)是推行全民、全面、免費(fèi)醫(yī)療的載體，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究汗牛充棟。國(guó)外學(xué)者的研究可簡(jiǎn)單歸納為三類：一是側(cè)重于從政黨政治等外部宏觀角度探究其發(fā)展變化，如查爾斯·韋伯賽特(Charles Webster)的《國(guó)民健康服務(wù)體系政治史》(The National Health Services Political History)(Oxford：Oxford University Press，2002)、魯?shù)婪?middot;克雷(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創(chuàng)新到再造》(The New Politics of the NHS：From Creation to Reinvention)(Oxford：Radcliffe Publishing，2010)；二是從其內(nèi)部微觀角度分析NHS對(duì)英國(guó)政治發(fā)展的影響，如克里斯托弗·漢姆(Christopher Ham)的《英國(guó)的衛(wèi)生政策：國(guó)民健康服務(wù)體系的政治與組織》(Health Policy in Britain：the Politics and Organization of the National Health Services)(Palgrave Macmillan，2004)及蘭·葛林爾(Ian Greener)、馬汀·鮑威爾(Martin Powell)等人合著的《改革健康服務(wù)：證據(jù)是什么？》(Reforming Healthcare：What′s the evidence?)(Bristol：Policy Press University of Bristol，2014)；三是從整體視角分析英國(guó)福利政策或者社會(huì)政策中涉及到NHS的發(fā)展變化，如R·榮威(R.Lowe)的《1945年以來英國(guó)的福利》(The Welfare in Britain since 1945)(Macmillan,1998)、德拉克·福阿瑟(Derek Fraser)的《英國(guó)福利政府的演變：工業(yè)革命以來的社會(huì)政策史》(The evolution of the British welfare state：a history of social policy since the Industrial Revolutionary)(Palgrave Macmillan,2003)。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者是在分析英國(guó)福利制度、醫(yī)院改革時(shí)涉及到國(guó)民健康服務(wù)體系的，側(cè)重于從政治改革、社會(huì)變遷的角度分析該體系的建立與發(fā)展沿革，如陳曉律的《英國(guó)福利制度的由來和發(fā)展》(南京：南京大學(xué)出版社，1996年版)、閔凡祥的《國(guó)家與社會(huì)：英國(guó)社會(huì)福利觀念的變遷與撒切爾政府社會(huì)福利改革研究》(重慶：重慶出版社，2009年版)、桂奮權(quán)的《尋求衡平精微之道：1948-1970年的英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)》(南京大學(xué)，2008年博士論文)、白爽的《英國(guó)工黨醫(yī)院國(guó)有化改革研究(1948-1974)》(南京大學(xué)，2015年博士論文)。國(guó)內(nèi)還有醫(yī)學(xué)、法律等著述中涉及到英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系的，如李玲、江宇等著的《中國(guó)公立醫(yī)院改革——問題、對(duì)策和出路》(北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2012年版)、馬進(jìn)主編的《國(guó)際衛(wèi)生保健》(北京：人民衛(wèi)生出版社，2013年版)。相關(guān)的學(xué)術(shù)論文有長(zhǎng)澤泰、王三南的《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的變化》(《國(guó)外醫(yī)學(xué)》，1986年第4期)、項(xiàng)政的《英國(guó)衛(wèi)生改革的“內(nèi)部市場(chǎng)”政策對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用》(《中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)》1994年第1期)、黃清華的《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國(guó)NHS分配倫理和法律為參照》(《國(guó)外社會(huì)科學(xué)》，2014年第2期)。在以往的研究中，學(xué)者們多從政黨政治、社會(huì)政策、衛(wèi)生政策、法律法規(guī)等方面分析NHS的發(fā)展演變，而圍繞病人進(jìn)行的研究成果相對(duì)薄弱①。本文在前人研究的基礎(chǔ)上，試圖通過長(zhǎng)時(shí)段的梳理，進(jìn)一步探討病人地位的變化與NHS體系演變之間的內(nèi)在邏輯，以加深學(xué)界對(duì)當(dāng)代英國(guó)醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)。

1948年7月，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系建立，為民眾提供普遍的免費(fèi)醫(yī)療保障。該體系實(shí)施初期，執(zhí)行“以疾病為中心”的理念，強(qiáng)調(diào)疾病治療的結(jié)果和病人就醫(yī)機(jī)會(huì)的公平性，無論種族、性別、年齡和財(cái)富多寡，均可享有免費(fèi)醫(yī)療的機(jī)會(huì)。然而在當(dāng)時(shí)，病人的自主權(quán)利卻沒有得到充分的重視，病人對(duì)自身權(quán)利的呼聲往往被免費(fèi)醫(yī)療的贊揚(yáng)聲和醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療文化所掩蓋。醫(yī)生對(duì)于病情和治療方案很少告知病人，醫(yī)療質(zhì)量由醫(yī)療界自我(而不是其他部門)評(píng)估和界定。1964年，安·卡特瑞特(Ann Cartwright)在關(guān)于“人類關(guān)系和醫(yī)院護(hù)理”的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約有60%的醫(yī)院病人難以獲得自己的病情信息，病人對(duì)自身病情與治療方案的不知情多有抱怨，醫(yī)生對(duì)詢問病情的病人態(tài)度較差[1](P226)。英國(guó)著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》也認(rèn)為：醫(yī)療界缺少專門傾聽病患聲音的機(jī)構(gòu)，且存在一種普遍的家長(zhǎng)式文化，這種文化傾向于醫(yī)生，忽視了醫(yī)學(xué)的人文性，尤其是缺少良好的醫(yī)患溝通技巧[2](P1807)。