【摘要】深化醫(yī)改、從根本上破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收機(jī)制，國(guó)家需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系建設(shè)、提高治理能力。要加快在國(guó)家層面建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生治理部門(mén)，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥，用國(guó)家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改  公立醫(yī)院  逐利機(jī)制    【中圖分類號(hào)】C913.4    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

醫(yī)改是全面深化改革的重要領(lǐng)域，新醫(yī)改八年來(lái)取得了不少成果：我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，各級(jí)政府在醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生投入方面不斷增加，2003年政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的總投入是831億人民幣，到2016年政府投入已經(jīng)增加到1.32萬(wàn)億，增長(zhǎng)近16倍。可以說(shuō)，政府在醫(yī)改方面花了很大的氣力，然而，由于醫(yī)改尚缺乏系統(tǒng)性，醫(yī)院的逐利機(jī)制仍然在運(yùn)行，使得醫(yī)保增加反而刺激了過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥，醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系的既得利益進(jìn)一步膨脹，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升，百姓看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很重。財(cái)政投入未能高效率地轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì)，醫(yī)改效果與社會(huì)期待仍有差距。

醫(yī)療衛(wèi)生治理體系碎片化是當(dāng)前醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)。這些年的醫(yī)改實(shí)踐證明：在創(chuàng)收趨利的環(huán)境沒(méi)有改變的情況下，單點(diǎn)、碎片化改革反而容易扭曲醫(yī)生和醫(yī)院的行為；醫(yī)療衛(wèi)生體系的供給側(cè)是公立醫(yī)院，是一切醫(yī)改措施最終的落實(shí)者，破除公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收的舊制度是醫(yī)改的核心；僅僅建立醫(yī)保體系，而醫(yī)療服務(wù)體系還是創(chuàng)收趨利的，過(guò)度醫(yī)療檢查、過(guò)度用藥就難以控制，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不斷上升，高速上漲的醫(yī)療費(fèi)用不僅讓百姓看病就醫(yī)越來(lái)越貴，而且會(huì)給整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)政收支、社會(huì)安定帶來(lái)日益增大的風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院改革不是單純改公立醫(yī)院，而是重構(gòu)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生制度：破除趨利創(chuàng)收的舊制度，建立公益性新制度。建制度是政府義不容辭的責(zé)任，政府需要系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)，建立減少疾病、提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生制度，從預(yù)防疾病、治療疾病、安全用藥和合理報(bào)銷整個(gè)過(guò)程，建立讓百姓放心、安心和定心的制度安排，真正履行政府保障人民健康的職責(zé)。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生制度最能體現(xiàn)國(guó)家治理能力。用較低的成本保障人民健康、促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展，體現(xiàn)了國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化水平。今天醫(yī)改面臨的問(wèn)題，實(shí)際上反映的是國(guó)家治理體系和治理能力的問(wèn)題。當(dāng)前的醫(yī)改更多是圍繞著取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和分級(jí)診療等微觀層面的改革，在宏觀層面缺乏清晰的醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)家治理體系，以及與之相適應(yīng)的制度安排，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革始終未能破題的原因。

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系較為碎片化，無(wú)法整合醫(yī)療衛(wèi)生各子系統(tǒng)。與醫(yī)療衛(wèi)生治理相關(guān)的部門(mén)超過(guò)16個(gè)，但沒(méi)有一個(gè)部門(mén)能統(tǒng)籌醫(yī)療系統(tǒng)改革，各部門(mén)的責(zé)、權(quán)、利沒(méi)有明確界定，出臺(tái)的政策存在互相沖突的情況。例如，衛(wèi)生部門(mén)的責(zé)任是為居民提供公平有效、滿足社會(huì)多層次需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障居民健康。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要統(tǒng)籌調(diào)控人、財(cái)、物等資源，但是衛(wèi)生部門(mén)并不掌握資金投入、藥品管理、價(jià)格制定和人才培養(yǎng)使用等權(quán)限，無(wú)法對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效管理。又如，社會(huì)保障部門(mén)負(fù)有為城鄉(xiāng)居民提供低成本、高覆蓋醫(yī)療保障的責(zé)任，但是社保部門(mén)并沒(méi)有足夠權(quán)限、手段和能力管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、控制醫(yī)療成本，尤其是在按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷支付的制度下，醫(yī)保反而刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了醫(yī)療費(fèi)用，抵消了醫(yī)保的作用，百姓對(duì)醫(yī)保的報(bào)銷水平不太滿意。

造成這些問(wèn)題的主要原因是缺乏醫(yī)療衛(wèi)生宏觀治理的總開(kāi)關(guān)，各部門(mén)都考慮本部門(mén)的利益，導(dǎo)致在現(xiàn)有的行政體制中，部門(mén)之間利益存在沖突，工作難以形成合力，要達(dá)成部門(mén)間的協(xié)調(diào)較為困難，其結(jié)果就是無(wú)法對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保體系有效治理，一些醫(yī)改政策事與愿違。例如，取消藥品加成、破除以藥養(yǎng)醫(yī)的改革，以及國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)的20多次降低藥價(jià)的政策等，由于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療缺乏聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制機(jī)制也未改變，醫(yī)藥生產(chǎn)流通的利益鏈沒(méi)有改變，致使藥品價(jià)格下降的幅度低于醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度，或降價(jià)之后的藥品在市場(chǎng)上消失，老百姓沒(méi)有得到政府政策的實(shí)惠。

建立醫(yī)療衛(wèi)生綜合性治理體系是扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利機(jī)制的關(guān)鍵

新中國(guó)成立以后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制是相對(duì)集中統(tǒng)一的。當(dāng)時(shí)黨和政府高度重視人民健康，毛澤東同志親筆題詞“動(dòng)員起來(lái)，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”，創(chuàng)立了有中國(guó)鮮明特色的衛(wèi)生治理體系——中央愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，當(dāng)時(shí)的國(guó)務(wù)院總理周恩來(lái)、國(guó)務(wù)院秘書(shū)長(zhǎng)習(xí)仲勛分別親自擔(dān)任第一屆和第二屆中央愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)主任。愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)是我們黨領(lǐng)導(dǎo)和組織群眾防治疾病、促進(jìn)全民健康的偉大創(chuàng)舉和成功實(shí)踐，是非常有效的衛(wèi)生治理體系。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生道路是最早走向世界的中國(guó)道路，是各個(gè)國(guó)家學(xué)習(xí)的典范。當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部統(tǒng)管醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥、醫(yī)保和相關(guān)部門(mén)。

近30多年來(lái)，衛(wèi)生管理體系逐步走向分散化，先后將人口計(jì)劃生育、醫(yī)療保險(xiǎn)、食品藥品監(jiān)管、國(guó)境衛(wèi)生、職業(yè)病防治等職能從衛(wèi)生部門(mén)分離出來(lái)，單獨(dú)成立機(jī)構(gòu)或歸入其他部門(mén)管理。從實(shí)踐來(lái)看，當(dāng)時(shí)把原來(lái)相對(duì)薄弱的醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品管理和計(jì)劃生育等部門(mén)獨(dú)立出來(lái)，對(duì)于這些部門(mén)的快速發(fā)展完善起著一定的積極作用，但也存在一些問(wèn)題。首先是肢解了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的完整性，造成較高的行政協(xié)調(diào)成本，改革發(fā)展任務(wù)難以有效落實(shí)；其次是加劇了權(quán)責(zé)不一致的矛盾，不符合精簡(jiǎn)、統(tǒng)一、效能的改革原則。當(dāng)前，隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，人口計(jì)劃生育已經(jīng)重新與衛(wèi)生整合，設(shè)立國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等都是力圖解決部門(mén)之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題，雖然這些改革取得不少成就，但部門(mén)利益固化，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療以及財(cái)政等其他各部門(mén)之間目標(biāo)不一致的問(wèn)題逐步成為矛盾的主要方面。

事實(shí)上，整合治理體系是發(fā)達(dá)國(guó)家行政體系的普遍規(guī)律。政府的主要職能是在教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、安全和環(huán)境保護(hù)等民生領(lǐng)域，政府財(cái)政支出也主要在這些領(lǐng)域。政府機(jī)構(gòu)設(shè)置的慣例，是在社會(huì)事務(wù)領(lǐng)域中按照業(yè)務(wù)劃分實(shí)行“大部制”，責(zé)、權(quán)、利明確界定，以充分的財(cái)政投入和人員投入保障其運(yùn)行。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于其高度公益性和社會(huì)服務(wù)性質(zhì)，這樣的“大部制”思路更為明顯。一些發(fā)達(dá)國(guó)家在政府機(jī)構(gòu)設(shè)置中，將衛(wèi)生與社會(huì)福利事務(wù)聯(lián)系起來(lái)，組建“衛(wèi)生與社會(huì)福利部”已成為流行的做法，衛(wèi)生和社會(huì)福利整合化與一體化的“大衛(wèi)生”概念成為國(guó)際通則。如美國(guó)的“衛(wèi)生與人類服務(wù)部”，整合了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障、人口、災(zāi)害和急救、疾病控制和預(yù)防、藥品和食品、家庭和兒童保健、退休和養(yǎng)老基金，以及特殊人群支持等一系列與醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障相關(guān)的管理職權(quán)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)施“全民健康保險(xiǎn)”時(shí)，也把原來(lái)分屬近十個(gè)部門(mén)主管的各類醫(yī)療保障，歸并統(tǒng)一管理。

近年來(lái)，我國(guó)各地醫(yī)改試點(diǎn)實(shí)踐豐富多彩，有不少值得推廣的經(jīng)驗(yàn)。如福建省三明市醫(yī)改首先改革政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的治理體系，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組職能，建立醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥一體的治理體系，創(chuàng)造了一整套頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉(zhuǎn)換、推動(dòng)實(shí)施、鞏固完善的綜合改革方法，探索出靠系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收舊制度，建立公益性新制度的方法。

總之，深化醫(yī)改、從根本上破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收機(jī)制，國(guó)家需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系建設(shè)、提高治理能力。要加快在國(guó)家層面建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生治理部門(mén)，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥，用國(guó)家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

（作者為北京大學(xué)教授）

【參考文獻(xiàn)】

①李玲：《醫(yī)改核心是革新治理體系》，《人民日?qǐng)?bào)》，2017年7月6日。

責(zé)編/楊鵬峰    美編/于珊

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