【摘要】廉價(jià)藥供應(yīng)短缺暴露的是我國(guó)醫(yī)療保障的漏洞與縫隙，亟待基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開(kāi)展成本療效評(píng)估，實(shí)行病組支付方式改革，激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用價(jià)低質(zhì)高的藥品和醫(yī)用耗材，建立醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保、患者四方利益共贏的廉價(jià)藥品供應(yīng)保障機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】廉價(jià)藥  藥品供應(yīng)  醫(yī)療保障    【中圖分類(lèi)號(hào)】C913    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

2017年11月，白血病患兒救命藥“巰嘌呤片”斷貨一事，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。11月20日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)對(duì)此作出批示，要求有關(guān)部門(mén)要“將心比心”“特事特辦”“切實(shí)加大國(guó)產(chǎn)廉價(jià)藥生產(chǎn)供應(yīng)保障力度”。事實(shí)上，近些年來(lái)廉價(jià)藥包括廉價(jià)救命藥缺貨、斷貨乃至消失的現(xiàn)象已屢見(jiàn)不鮮，表明中國(guó)亟待完善廉價(jià)藥品保障機(jī)制。

我國(guó)廉價(jià)藥品的使用率較低

世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥品可及性解釋為“人人有可承擔(dān)價(jià)格的藥品，能安全、切實(shí)地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關(guān)信息的機(jī)會(huì)”。通?；颊呒毙璧牧畠r(jià)藥均為價(jià)廉質(zhì)高產(chǎn)品，集安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性特征于一體。保障廉價(jià)藥供給是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和藥品供給可及性的重要組成部分。不過(guò)，盡管?chē)?guó)家及各省市出臺(tái)了關(guān)于低價(jià)藥品的一些管理規(guī)定，但低價(jià)藥品更多地只是一個(gè)標(biāo)簽，除了政府在價(jià)格上對(duì)其有明確的管制外，在生產(chǎn)、供應(yīng)、使用等其他方面與一般藥品并沒(méi)有太大不同。

在定價(jià)機(jī)制方面，自2014年開(kāi)始，為了鼓勵(lì)廉價(jià)藥品的發(fā)展，國(guó)家取消了政府對(duì)低價(jià)藥品的最高零售價(jià)格限制，允許藥品生產(chǎn)者在藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)藥品的生產(chǎn)成本、市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)情況以及供求情況來(lái)制定具體的銷(xiāo)售價(jià)格?，F(xiàn)階段廉價(jià)藥品的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：日均用藥西藥不超過(guò)3元，中成藥不超過(guò)5元。雖然各地方也會(huì)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，但缺少動(dòng)態(tài)的定價(jià)機(jī)制，31個(gè)省份及國(guó)家的相關(guān)文件自2014年確定這個(gè)價(jià)格以來(lái)就沒(méi)再調(diào)整過(guò)。

在采購(gòu)機(jī)制方面，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廉價(jià)藥品采購(gòu)，主要是由省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)在充分了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥需求后集中進(jìn)行采購(gòu)，受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)委托簽訂合同并集中付款。公立醫(yī)院的廉價(jià)藥品采購(gòu)與一般藥品的采購(gòu)方式一樣，即公立醫(yī)院根據(jù)自身用藥需求，與已在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)中標(biāo)的企業(yè)就廉價(jià)藥品具體品種、數(shù)量、價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，并簽訂相應(yīng)合同，確認(rèn)付款方式與時(shí)間。

在儲(chǔ)備機(jī)制方面，我國(guó)尚沒(méi)有廉價(jià)藥品儲(chǔ)備以及儲(chǔ)備機(jī)制。我國(guó)現(xiàn)行的藥品儲(chǔ)備主要是針對(duì)重特大事件及疫情的，即中央政府負(fù)責(zé)儲(chǔ)備重大災(zāi)疫情、重大突發(fā)事故和戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備所需的藥物，地方政府負(fù)責(zé)儲(chǔ)備地區(qū)性一般性災(zāi)疫情、突發(fā)事故和地方病、常見(jiàn)病防治所需的藥物及醫(yī)療器材。對(duì)于廉價(jià)藥品，政府是沒(méi)有做特殊儲(chǔ)備的。廉價(jià)藥品和一般藥品一樣，都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行儲(chǔ)備。我國(guó)發(fā)展社會(huì)合作型公益醫(yī)院的體制機(jī)制尚未建立，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于管理成本高和經(jīng)濟(jì)收益低的藥品缺乏采購(gòu)、使用和儲(chǔ)備的積極性。

從供應(yīng)情況來(lái)講，我國(guó)現(xiàn)行的低價(jià)藥品清單是在2014年制定的，中成藥有250種，西藥有283種，共計(jì)533種。各地區(qū)可以根據(jù)自身實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及疾病譜情況，對(duì)藥物目錄清單進(jìn)行增補(bǔ)（據(jù)統(tǒng)計(jì)，增補(bǔ)數(shù)量在10—345種之間）。但總體來(lái)說(shuō)，廉價(jià)藥品供應(yīng)不足。一項(xiàng)在國(guó)內(nèi)12個(gè)城市42家醫(yī)院開(kāi)展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院廉價(jià)藥品短缺品種高達(dá)342種，其中有131種藥品長(zhǎng)期處于斷貨狀態(tài)。另一項(xiàng)在全國(guó)11個(gè)?。ㄖ陛犑校┑?9家醫(yī)院開(kāi)展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，短缺藥品共計(jì)165種（201個(gè)品規(guī)），其中屬于低價(jià)藥品清單內(nèi)的品種達(dá)63種，占總短缺藥品數(shù)量的38.2%。

從使用情況來(lái)說(shuō)，原則上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全部配備使用包含絕大部分廉價(jià)藥品在內(nèi)的基本藥物，但在實(shí)際過(guò)程中，廉價(jià)藥物使用率較低。加之近幾年為了提高基層醫(yī)務(wù)工作人員的積極性、推進(jìn)分級(jí)診療，各地開(kāi)始默許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物目錄清單外的藥品，更進(jìn)一步降低了低價(jià)藥品的使用率。此外，我國(guó)尚未真正打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的僵局，低價(jià)藥品價(jià)格普遍偏低，醫(yī)生和醫(yī)院沒(méi)有獲利空間，而我國(guó)醫(yī)保支付改革尚未進(jìn)行到開(kāi)展用藥療效評(píng)估與獎(jiǎng)勵(lì)的價(jià)值付費(fèi)階段。因此，二三級(jí)綜合醫(yī)院的廉價(jià)藥使用情況也不容樂(lè)觀。

構(gòu)建中國(guó)廉價(jià)藥品保障機(jī)制的對(duì)策

第一，對(duì)疾病組進(jìn)行成本療效分析以凸顯廉價(jià)藥的價(jià)值。廉價(jià)藥品消失的重要原因是價(jià)格低和用藥規(guī)模小。用藥規(guī)模小除一些特殊“孤兒藥”本身適用病種較少以外，還有使用率低。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供方和患者優(yōu)先使用廉價(jià)藥品的意識(shí)不強(qiáng)、行為不足。在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和薪酬制度下，醫(yī)生缺乏動(dòng)力使用廉價(jià)藥；取消藥品加成后，醫(yī)院沒(méi)有財(cái)源和動(dòng)力去監(jiān)管醫(yī)生是否使用廉價(jià)藥或高價(jià)藥。如果醫(yī)保智能審核既關(guān)注抗生素、也關(guān)注廉價(jià)藥，在推行疾病相關(guān)組（DRG）醫(yī)保支付方式改革中，在同城同病同價(jià)和結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件下，只要對(duì)疾病組運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行成本療效分析，必將凸顯廉價(jià)藥的價(jià)值，促進(jìn)患者、醫(yī)生、醫(yī)?；鸷退幤蟮墓糙A，從而擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理盈余空間。

第二，建立短缺廉價(jià)必需藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)與儲(chǔ)備機(jī)制。保障患者急需的廉價(jià)藥品供給，是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。相關(guān)部門(mén)應(yīng)成立專(zhuān)家評(píng)估小組，對(duì)用量小、價(jià)格低又是臨床必需的藥物，應(yīng)該當(dāng)成公共產(chǎn)品，由政府對(duì)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行招標(biāo)，進(jìn)行定點(diǎn)定時(shí)定量生產(chǎn)。建立中央和地方兩級(jí)廉價(jià)藥品儲(chǔ)備制度，在專(zhuān)家評(píng)估小組對(duì)藥物的價(jià)格、用量、替代性等因素進(jìn)行考慮后，對(duì)于必需且治療效果好的常用廉價(jià)救命藥，應(yīng)該納入國(guó)家戰(zhàn)略物資儲(chǔ)備庫(kù)，以備不時(shí)之需。

第三，完善廉價(jià)藥品招標(biāo)采購(gòu)制度。廉價(jià)藥品是安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性的統(tǒng)一，是在臨床治療效果一致或相近的情況下價(jià)格較低廉的藥品，因此廉價(jià)藥的治療有效性是放在價(jià)格低廉前的。在實(shí)際中，大部分地區(qū)的廉價(jià)藥品評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)，“低廉”是放在首位的，而對(duì)于一些疾病的治療藥物，其價(jià)格區(qū)間遠(yuǎn)高于現(xiàn)規(guī)定的“西藥不高于3元，中成藥不高于5元”的標(biāo)準(zhǔn)。因此在醫(yī)院采購(gòu)廉價(jià)藥物的時(shí)候，應(yīng)該在療效相近的情況下，以?xún)r(jià)格低廉為原則進(jìn)行采購(gòu)，同時(shí)考慮藥品價(jià)格的穩(wěn)定性以及藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)能力和品牌聲譽(yù)等因素，以此來(lái)確定中標(biāo)的廉價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)。

第四，建立藥品信息共享平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)廉價(jià)藥品庫(kù)存量。目前我們各省市都有自己獨(dú)立的藥品采購(gòu)平臺(tái)，并且也要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)藥品庫(kù)存量，但庫(kù)存量是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自行填寫(xiě)的，也就意味著廉價(jià)藥品儲(chǔ)備量信息的真實(shí)性存在疑慮，醫(yī)院、政府無(wú)法真正了解藥品尤其是廉價(jià)藥品的庫(kù)存。因此，有必要加快推進(jìn)建設(shè)藥品信息平臺(tái)?？梢栽诂F(xiàn)有各省市藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上，擴(kuò)展平臺(tái)功能，構(gòu)建實(shí)時(shí)更新、自動(dòng)統(tǒng)計(jì)廉價(jià)藥品庫(kù)存量的信息共享平臺(tái)，提高對(duì)廉價(jià)藥品供應(yīng)情況的敏感度。對(duì)于短缺的廉價(jià)藥品，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)分析原因，提出解決辦法，盡快恢復(fù)正常供應(yīng)水平。

第五，建立廉價(jià)藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制并輔之以財(cái)政補(bǔ)貼。隨著原材料價(jià)格的上漲，生產(chǎn)條件要求的提高，以及人力、企業(yè)運(yùn)營(yíng)等成本的大幅上漲，低價(jià)藥品的生產(chǎn)成本越來(lái)越高。然而，定價(jià)依然還限制在2014年確定的標(biāo)準(zhǔn)下，因此企業(yè)只好放棄生產(chǎn)廉價(jià)藥品品種。為此，要求政府根據(jù)信息共享平臺(tái)所反映的供需情況，以及在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)廉價(jià)藥品的生產(chǎn)成本測(cè)算，對(duì)一些廉價(jià)藥品的價(jià)格及廉價(jià)藥品納入價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。同時(shí)，由于廉價(jià)藥品本身價(jià)格偏低，應(yīng)該像對(duì)兒科進(jìn)行補(bǔ)貼一樣，國(guó)家財(cái)政對(duì)生產(chǎn)廉價(jià)藥品的廠商進(jìn)行資金支持，還可以給予廠商生產(chǎn)廉價(jià)藥品那一部分的稅收優(yōu)惠。通過(guò)市場(chǎng)的“手”與政府的“手”相結(jié)合的方式，讓廉價(jià)藥品生產(chǎn)獲取一定合理的利潤(rùn)，提高其生產(chǎn)、研發(fā)廉價(jià)藥品的積極性，確保廉價(jià)藥品的供應(yīng)。

（作者為清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授；清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院碩士研究生杜天天對(duì)本文有重要貢獻(xiàn)）

【參考文獻(xiàn)】

①盛亞楠、李勇、馬愛(ài)霞、趙夢(mèng)蕊、胡安琪：《我國(guó)短缺藥品供應(yīng)保障政策研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2017年第8期。

責(zé)編/楊鵬峰    美編/于珊

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