記者 劉宇軒 南京報(bào)道

2009年被視為中國(guó)新醫(yī)改的元年，國(guó)家公布了關(guān)于醫(yī)改的頂層制度設(shè)計(jì)，至今已是第10個(gè)年頭。新醫(yī)改為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥中的諸多“疑難雜癥”開出了處方，療效幾何？記者采訪了部分參與和研究醫(yī)療體制改革的官員和學(xué)者，回顧和梳理了醫(yī)改進(jìn)程中的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)。

“掏空腰包看病”成歷史 財(cái)政投入結(jié)碩果

全球第188位。2000年，中國(guó)在世衛(wèi)組織衛(wèi)生籌資公平性榜單上位居末流。“不能讓群眾掏空腰包看病。”醫(yī)療體制市場(chǎng)化弊病逐漸引發(fā)反思。2006年，中央政治局進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習(xí)，確立公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性，開始建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。

“有位東北出租車司機(jī)跟我講，過去得了病就是忍著、耗著，哪敢看？現(xiàn)在報(bào)銷比例高了，看病負(fù)擔(dān)小了。”北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說，讓群眾不再恐懼看病，是衡量醫(yī)改成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。

從看病“自掏腰包”到國(guó)家“拿大頭”，醫(yī)改十年來，公共財(cái)政支持力度持續(xù)攀升，醫(yī)療籌資水平不斷提高。2009年至2018年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)14.2%。與此同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

2009年至2017年，全國(guó)每千人口病床數(shù)從3.3張?jiān)黾拥?.7張，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師從1.8人增加到2.4人，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣有一到兩所公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室。

醫(yī)改全國(guó)一盤棋，一個(gè)也不能掉隊(duì)。“合理布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓城鄉(xiāng)共享醫(yī)改成果。必須著力破解因病致貧、返貧難題，讓困難群眾也能看得起病。”國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司司長(zhǎng)何錦國(guó)說，從全國(guó)來看，建檔立卡貧困戶醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人支付比例僅需8%左右，對(duì)農(nóng)村貧困人口予以照顧傾斜，醫(yī)療救助制度減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2015年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，有序引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)助從292億元增至1974億元，年均增長(zhǎng)23.7%。全國(guó)832個(gè)貧困縣的1180個(gè)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援，92%的貧困人口在縣城就能看上病。

徐恒秋2006年在安徽省衛(wèi)生廳任副廳長(zhǎng)，2013年離任。七年時(shí)間里，她見證了安徽新農(nóng)合報(bào)銷比例從10%到69%的躍升。“我親眼所見，一個(gè)農(nóng)民和一個(gè)干部同住一間病房，老農(nóng)的報(bào)銷比例超過了干部。干部不解，老農(nóng)報(bào)銷的怎么比我還多？” 徐恒秋說，十年醫(yī)改在醫(yī)療資源均等化上取得了豐碩成果。

從十年前廣州市花都區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站試點(diǎn)“一元錢看病”，吸引村民小病不出村，到開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的筑底作用越來越強(qiáng)。

“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”“互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)防接種”“互聯(lián)網(wǎng)+出生證預(yù)約”……近年來，廣州打造市民健康信息聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息服務(wù)，讓群眾少跑腿、更便利，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。目前，平臺(tái)已接入廣州各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300余家，2019年底可實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部接入。

醫(yī)改步入“深水區(qū)” 三大難題待攻克

“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期。”2016年，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)為醫(yī)改定調(diào)，改革將持續(xù)發(fā)力。盡管從財(cái)政資金流向和宏觀政策導(dǎo)向來看，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革有著積極的支撐面，但在具體執(zhí)行過程中，阻滯改革的“硬骨頭”也已逐漸浮現(xiàn)。

分級(jí)診療效果不理想。公立醫(yī)院改革關(guān)乎群眾日常就醫(yī)直接體驗(yàn)。然而，分級(jí)診療制度推行多年來，最初根據(jù)患者病情分流，由不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的設(shè)想效果并不明顯。“相反，越來越多的人涌向大醫(yī)院，門診量繼續(xù)快速上升，甚至三級(jí)醫(yī)院的門診量和二級(jí)醫(yī)院調(diào)了個(gè)個(gè)，老百姓去大醫(yī)院看病多有不便。”李玲說。

來自專業(yè)醫(yī)學(xué)雜志的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有年門診量超300萬(wàn)人次的“超大門診量”公立綜合型醫(yī)院超過50家，多數(shù)集中分布在東南沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，包括部屬部管醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、省屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院以及軍隊(duì)醫(yī)院等各個(gè)類別，個(gè)別超大型綜合醫(yī)院年門診量已突破700萬(wàn)人次。

超大型綜合醫(yī)院的建設(shè)對(duì)域外醫(yī)療資源布局具有虹吸效應(yīng)。原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)就此提出質(zhì)疑：“一些大型三甲醫(yī)院的確集中了不少優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，特別是人才資源。但把優(yōu)秀人才、好醫(yī)生都集中在一處，當(dāng)?shù)乜床涣瞬。仨毰艿侥氵@里，這符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源的合理布局嗎？不一定。”

在英國(guó)、荷蘭、澳大利亞等部分發(fā)達(dá)國(guó)家，家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度被嚴(yán)格執(zhí)行，除急診外，患者需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。作為分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)，盡管國(guó)內(nèi)不少大中城市也探索實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制，但收效甚微。

一位中部省份醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)干部告訴記者，家庭醫(yī)生簽約制在不少地方淪為形式主義，簽了那么多約，但真正在診療過程中起作用的并不多，很多病歷檔案沉積多年，進(jìn)不了信息系統(tǒng)，成為廢紙。

醫(yī)改統(tǒng)籌協(xié)調(diào)失衡。從籌資能力、醫(yī)保水平和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等多個(gè)方面來看，醫(yī)改仍存在部門、地區(qū)間不平衡、不協(xié)調(diào)的問題。

南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧海在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，江蘇蘇南和蘇北地區(qū)的醫(yī)療籌資能力存在較大差異，且地區(qū)和部門間籌資時(shí)會(huì)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的情況。“省管縣的財(cái)政經(jīng)費(fèi)參與統(tǒng)籌時(shí)，市一級(jí)是指揮不動(dòng)的，需要省里出面協(xié)調(diào)，同時(shí)也存在財(cái)政和醫(yī)保部門協(xié)調(diào)難的問題。”

城鄉(xiāng)間的醫(yī)療資源分配失衡問題也一直備受關(guān)注。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)鐘東波表示，不同保障制度下的保障水平存在較大差異，比如全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平均保障標(biāo)準(zhǔn)是4200元/年。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大約只有720元，如何提高地區(qū)間保障能力的均衡性是下一步醫(yī)保供給側(cè)改革的重點(diǎn)。

東南沿海省會(huì)城市一位醫(yī)保局干部表示，目前該市醫(yī)療資源仍高度集中在少數(shù)幾個(gè)老城區(qū)，新興人口聚集區(qū)的醫(yī)療資源仍顯薄弱。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推進(jìn)過程中，部分區(qū)域技術(shù)壁壘、信息孤島現(xiàn)象尚未杜絕，基層衛(wèi)生信息化建設(shè)水平亟待提升。

何錦國(guó)認(rèn)為，醫(yī)改文件和規(guī)劃都明確了政府衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)幅度，但是近年來受宏觀經(jīng)濟(jì)的影響，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入增速放緩，波動(dòng)也比較大，穩(wěn)定增長(zhǎng)的投入機(jī)制尚未有效建立，人口大省投入力度加大，地區(qū)間不平衡問題非常突出。

公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未消除。近年來，媒體時(shí)有曝出醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、套取醫(yī)保資金等負(fù)面信息。有的公立醫(yī)院給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，有的將收入與藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。盡管新醫(yī)改致力于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的陋習(xí)，但仍然存在變相逐利的情況。

從實(shí)踐來看，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的惡性循環(huán)，單靠調(diào)整藥價(jià)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。李玲指出：“公立醫(yī)院供給側(cè)改革的關(guān)鍵是要為醫(yī)院和醫(yī)生建立正確的激勵(lì)機(jī)制。藥改只是第一步，取消了‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，沒有執(zhí)行配套政策，就會(huì)變成以‘檢查養(yǎng)醫(yī)’‘以耗材養(yǎng)醫(yī)’等等。”

專家表示，正是由于公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制尚未消除，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱衷于快速引入檢測(cè)儀器，特別是采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備，最終導(dǎo)致公共衛(wèi)生費(fèi)用上漲過快。

“消除逐利機(jī)制不是讓醫(yī)生拿低工資。”鐘東波建議，全面推行醫(yī)務(wù)人員崗位薪酬制，崗位薪酬既不與藥品、耗材、服務(wù)等正掛鉤，也不負(fù)掛鉤，讓醫(yī)生回歸看病的角色，讓藥品回歸治病的功能。

深化醫(yī)療供給側(cè)改革 合力守護(hù)健康中國(guó)

從2009年到2018年，我國(guó)人均預(yù)期壽命從74.8歲提高到77.0歲，嬰兒死亡率從13.8?下降到6.1?，孕產(chǎn)婦死亡率從31.9?下降到18.3?……醫(yī)改十年來，人民群眾的健康水平和衛(wèi)生健康的公平性有所提高。

近日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，國(guó)家層面出臺(tái)《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，促進(jìn)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，努力使群眾不生病、少生病。

從破解“看病難、看病貴”到重視預(yù)防、營(yíng)造健康向上的生活方式，展望醫(yī)改未來，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)表示，下一步應(yīng)該善于把推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革與實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略有機(jī)結(jié)合。

“每個(gè)人是自己的健康第一責(zé)任人。”盡管醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、健康產(chǎn)業(yè)和市場(chǎng)都負(fù)有落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的職責(zé)，但不能忽視個(gè)人在推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程、參與健康行動(dòng)中這個(gè)最為關(guān)鍵的要素。

何錦國(guó)指出，下一步醫(yī)改要認(rèn)真研究界定政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入責(zé)任，確定公共衛(wèi)生服務(wù)主要是通過政府籌資提供，基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)、個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特別要加大宣傳力度，讓群眾認(rèn)識(shí)到個(gè)人永遠(yuǎn)是健康的第一責(zé)任人，做好衛(wèi)生健康事業(yè)的共建共享，三方力量都需充分發(fā)揮。

多位專家表示，經(jīng)過十年的探索，醫(yī)改已經(jīng)能夠更加全面地看待和適應(yīng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型。未來醫(yī)改將從解決群眾“看病貴、看病難”的治已病層面，向支撐健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，營(yíng)造公眾健康生活方式延伸。

李玲表示，未來醫(yī)改將在包括建立醫(yī)院醫(yī)生的正確激勵(lì)機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門聯(lián)動(dòng)，完善分級(jí)診療制度，充分發(fā)揮和利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)藥品、器材、藥材的國(guó)產(chǎn)化等方面持續(xù)深化供給側(cè)改革，合力尋找全民健康的中國(guó)道路。