【摘要】2003年“非典”疫情后，中國公共衛(wèi)生體系建設明顯提速，特別是新醫(yī)改以來國家加大了對公共衛(wèi)生體系建設的財政投入，初步搭建了“國家公共衛(wèi)生服務項目—公共衛(wèi)生服務體系—公共衛(wèi)生籌資機制”的制度框架。在新冠肺炎疫情防控中，公共衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用，但同時也應看到我國公共衛(wèi)生體系建設在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速響應機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的網(wǎng)底作用、政府購買服務中的競爭機制等方面存在短板。下大力氣補短板，要更好發(fā)揮政府作用，加強體制機制建設。
【關鍵詞】公共衛(wèi)生體系 新醫(yī)改 籌資機制 【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A
2019歲末、2020年初，一場突如其來的疫情在武漢發(fā)生并向全國蔓延。截至3月6日，全國確診新型冠狀病毒肺炎患者已超過8萬人，死亡超過3000人，且仍在增長中。當前疫情是一場重大的公共衛(wèi)生危機，其嚴重程度已超過2003年“非典”。在此次疫情防控中，公共衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用，但同時也應該看到我國公共衛(wèi)生體系建設仍存在諸多短板和不足。
2003年“非典”疫情后，中國公共衛(wèi)生體系建設明顯提速，不過體系性、制度性的建設則多在新醫(yī)改之后。“新醫(yī)改”即新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，始于2009年發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改文件”）。新醫(yī)改文件提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2016年，中共中央、國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提到，2020年構成健康中國“三步走”的第一個時間節(jié)點。綜合來看，新醫(yī)改到2020年正好是一個政策周期，回顧、分析最近10年的公共衛(wèi)生體系建設，可為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》下一步實施提供重要借鑒。
新醫(yī)改后我國公共衛(wèi)生體系建設的三個維度
新醫(yī)改文件對公共衛(wèi)生服務體系建設及相應的體制機制建設做了系統(tǒng)闡述，內容繁多。論其重點，可歸結為“服務范圍（產(chǎn)品）—服務體系（供給側）—籌資機制（需求側）”的三維度架構。在基礎層面，以國家制度形式明確公共衛(wèi)生服務范圍（國家基本公共衛(wèi)生服務、重大公共衛(wèi)生服務項目）；根據(jù)服務范圍，再明確提供服務的機構即公共衛(wèi)生服務提供體系的職能、目標和任務；而籌資機制則確定了公共衛(wèi)生服務體系提供的服務從哪里及以什么方式獲得補償。
“公共衛(wèi)生”是一個相對寬泛、模糊的概念，要確立政府主導的公共衛(wèi)生籌資和服務體系，首先必須明確公共衛(wèi)生服務范圍。新醫(yī)改文件提出制定、實施國家公共衛(wèi)生服務項目，且將其劃分為基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務?；竞椭卮蠊残l(wèi)生服務項目劃分的標準，自然要依據(jù)服務內容和性質，即外部性影響的范圍。國家重大公共衛(wèi)生服務，主要涉及全國性或跨區(qū)域的重大傳染病防控等；基本公共衛(wèi)生服務則更多面向社區(qū)層面，如婦幼保健、健康教育、特殊人群健康管理或特殊慢性病管理等。但是，經(jīng)濟層面的考慮同樣重要。國家基本公共衛(wèi)生服務面向全民提供，政策目標是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化；其經(jīng)費保障按人均經(jīng)費標準確定。如新醫(yī)改文件明確規(guī)定2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。至2019年，我國人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準已達到69元。
新醫(yī)改之前我國已初步形成了三部分相互連接的公共衛(wèi)生服務體系。一是專業(yè)公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)服務機構；二是具有“醫(yī)防一體”功能的部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在城市即社區(qū)衛(wèi)生服務機構，在農(nóng)村則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室；三是醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務功能，主要包括傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院，以及綜合醫(yī)院的公共衛(wèi)生相關科室（如傳染病科、發(fā)熱門診等）。新醫(yī)改的任務是完善服務體系的功能，提高服務能力，補基層短板，并使三部分相互銜接。
籌資方面，新醫(yī)改文件提出建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，并確定了以下幾個主要原則。第一，公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。第二，按照分級負擔的原則合理劃分中央和地方各級政府衛(wèi)生投入責任。地方政府承擔主要責任，中央政府主要對國家免疫規(guī)劃、跨地區(qū)的重大傳染疾病預防控制等公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障以及有關公立醫(yī)療衛(wèi)生機構建設等給予補助。第三，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制。新醫(yī)改之前，政府對公共衛(wèi)生的投入機制主要是機構補助，這一方式在新醫(yī)改方案中延續(xù)下來，即專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構的人員經(jīng)費、發(fā)展建設和業(yè)務經(jīng)費由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理。與此相應，按照承擔的職責任務，由政府合理確定人員編制、工資水平和經(jīng)費標準，明確各類人員崗位職責。更重要的是，新醫(yī)改確定了新型投入機制——項目補助。國家基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目等項目補助經(jīng)費實際上是按照政府購買服務的方式提供。例如基本公共衛(wèi)生服務的承擔主體是社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，政府按照轄區(qū)人口人均經(jīng)費標準撥付基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；而這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不全是公立的，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務機構中民營機構占一定比例，政府并不補助其全部運營經(jīng)費。
新醫(yī)改以來中國公共衛(wèi)生體系建設進展
第一，確定公共衛(wèi)生服務范圍。2009—2011年，政府逐漸明確了12類國家基本公共衛(wèi)生服務項目，包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等。
2018年國務院辦公廳印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》（國辦發(fā)〔2018〕67號），調整了國家基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務范圍，并于2019年1月1日起開始實施。方案將健康素養(yǎng)促進、婦幼衛(wèi)生、老年健康服務、醫(yī)養(yǎng)結合、衛(wèi)生應急、提供避孕藥具、孕前優(yōu)生健康檢查、計劃生育事業(yè)費等部分原重大公共衛(wèi)生服務和計劃生育項目劃入基本公共衛(wèi)生服務內容。保留的國家重大公共衛(wèi)生服務則包括納入國家免疫規(guī)劃的常規(guī)免疫及國家確定的群體性預防接種和重點人群應急接種所需疫苗和注射器購置，艾滋病、結核病、血吸蟲病、包蟲病防控，精神心理疾病綜合管理，重大慢性病防控管理模式和適宜技術探索等。
第二，完善公共衛(wèi)生服務提供體系。機構數(shù)量方面，專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構按照行政轄區(qū)建設，因此歷年數(shù)量變動不大。新醫(yī)改以來公共衛(wèi)生相關機構數(shù)量變動較大的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是新醫(yī)改前三年的重點之一。新醫(yī)改文件明確提出加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用３年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。如表1所示，2008—2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）增加近1.1萬家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少近3000家，村衛(wèi)生室增加近7000家。
公共衛(wèi)生硬件設施方面，經(jīng)過10年建設，我國公共衛(wèi)生體系的硬件設施狀況有了較大改善，尤其是疾病防控相關的系統(tǒng)建設。2018年，全國人大常委會執(zhí)法檢查組曾就《傳染病防治法》實施情況做過一次檢查，報告顯示：我國已建成世界最大的傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，縣級以上疾病預防控制機構100%實現(xiàn)傳染病網(wǎng)絡直報，傳染病報告實效從過去的5天縮短為4小時，縣級以上醫(yī)療機構網(wǎng)絡報告率達96%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)絡報告率為85%。
第三，建立政府主導的公共衛(wèi)生服務籌資機制。新醫(yī)改以來財政公共衛(wèi)生服務支出持續(xù)增長，從2008年200億規(guī)模增長到2018年約2000億元規(guī)模（詳見表2）。
新醫(yī)改以來財政公共衛(wèi)生服務支出變化有兩個值得關注之處。一是在2009—2011年支出跳躍式增長（表2）。新醫(yī)改初期公共衛(wèi)生支出增長較快，是因為2009—2011年醫(yī)改五項重點任務有兩項直接與公共衛(wèi)生相關，即促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。尤其是與2009年相比，2010年財政公共衛(wèi)生支出增長率達到162%。這里面有統(tǒng)計口徑的問題，即在2009年及之前公布的全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出細目中，我們只能看到醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、疾病預防控制、農(nóng)村衛(wèi)生四個細目，并沒有明確的“公共衛(wèi)生”類別。2010年開始則調整為公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、食品和藥品監(jiān)督管理事務、財政對基本醫(yī)療保險基金的補助、醫(yī)療救助、其他等，“公共衛(wèi)生”才開始作為一個單獨類別出現(xiàn)。財政科目的調整意味著在國家制度層面上，公共衛(wèi)生不僅包括疾病預防控制，還包括更廣闊的內容。
二是2008—2018年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全部財政支出比重持續(xù)緩慢增長的背景下（4.1%到6.8%），公共衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生支出比重則經(jīng)歷了前期較快增長（從2008年8.9%到2011年17.4%），后期略有下降的情況（2018年為13.7%）。
財政公共衛(wèi)生服務支出結構特點：項目支出為主，占六成左右；機構支出約占四成。基本公共衛(wèi)生服務、重大公共衛(wèi)生專項、疾病預防控制機構、婦幼保健機構支出為占比最高的四項支出，合計占80.8%（表3）。
中國公共衛(wèi)生體系建設的不足之處及對策建議
目前，新型冠狀病毒肺炎疫情尚在進行中，難以全面檢討疫情對我國公共衛(wèi)生體系建設的影響。不過基于疫情防控前期的經(jīng)驗教訓和我們團隊的醫(yī)改調研經(jīng)驗，本節(jié)從公共衛(wèi)生體系建設的三個維度提出一些初步思考，冀拋磚引玉。
第一，公共衛(wèi)生服務提供體系的應急處置能力和協(xié)調性不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未能起到網(wǎng)底作用。新醫(yī)改文件明確提出：“建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調互動的公共衛(wèi)生服務體系，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力。”然而，從當前疫情防控看，這一目標未能完全實現(xiàn)。
首先，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應機制存在問題。本次疫情發(fā)源于武漢，目前最早的病患可追溯到2019年12月初，1月23日，武漢宣布封城。疾控網(wǎng)絡直報系統(tǒng)本身在運轉，問題出在決策響應機制的反應延遲了大約半個月，然而這個月正是春運開始的時間，人口流動高峰期，最終造成疫情爆發(fā)。
其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未能起到網(wǎng)底作用。武漢市疫情爆發(fā)初期，大量疑似患者涌向三級醫(yī)院，其中相當部分只是普通感冒等導致的發(fā)熱，由于缺乏分檢、分流機制以及對疫情的恐慌，才都涌向了大醫(yī)院，當時即有人形容這種現(xiàn)象為“對醫(yī)療資源的擠兌”。“擠兌”不僅增加了交叉感染風險和醫(yī)護人員的工作壓力與精神負擔，還浪費醫(yī)療資源，使許多真正需要救治的患者不能及時就醫(yī)。據(jù)武漢大學中南醫(yī)院一份最新研究，已經(jīng)發(fā)生了院內感染和醫(yī)務感染，研究樣本中41%（57例）為院內感染，其中29%（40例）為醫(yī)護人員。“擠兌”反映了老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不信任，也表明分級診療制度未能發(fā)揮作用。
第二，國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果不佳，存在形式主義問題。2018年調整之前，國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要涉及居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、特殊人群、特殊病種的健康管理，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告等12項。這些工作中，日常工作量比較大、非常重要但又不容易監(jiān)督考核的是居民健康檔案管理，特殊人群、特殊病種的健康管理。其重要性在于這些日常健康管理和檔案管理正是轄區(qū)人群整體健康狀況監(jiān)測的基礎性工作，若做得好可以防微杜漸，使社區(qū)醫(yī)生真正成為老百姓的家庭醫(yī)生，且在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時不至于手足無措。然而這些工作潤物無聲，又是很難監(jiān)督的。在現(xiàn)行體制下，主要是上級監(jiān)督檢查。上級機關并非服務的實際使用者，只能依據(jù)一些可觀測的報表、紙質檔案本身來判斷工作完成情況，因此造成基層工作中的形式主義，城市社區(qū)醫(yī)生和農(nóng)村村醫(yī)將大量時間花在公共衛(wèi)生填表上。
第三，政府購買公共衛(wèi)生服務機制不健全，尤其是缺乏競爭機制。新醫(yī)改以來我國財政公共衛(wèi)生支出有兩種形式，一是機構補助，二是項目補助。項目補助中，國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要由社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔；國家重大公共衛(wèi)生服務項目則由專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構承擔。這些是明確立項的，而且不完全流向公立衛(wèi)生機構（如部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構屬民營性質），因此具有政府購買服務的性質。現(xiàn)代經(jīng)濟學和公共管理理論都顯示，政府購買服務的精髓是在政府承擔籌資責任的同時，促進服務提供方之間的競爭，從而達到降低服務成本、提高服務質量的目的。然而，現(xiàn)行公共衛(wèi)生服務的項目補助大多是按行政轄區(qū)來確定，同一轄區(qū)內基本不存在競爭。例如，一個行政片區(qū)內，通常只有一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），或一家衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室），居民無法跨區(qū)域選擇。在這種情況下，作為服務使用者和受益者的片區(qū)居民，無法以“用腳投票”的方式監(jiān)督服務，只能由上級監(jiān)督，就容易出現(xiàn)前文所述的形式主義問題。除了缺乏競爭外，在國家基本公共衛(wèi)生服務補助的實際發(fā)放過程中，一些地方基層衛(wèi)生機構還面臨克扣經(jīng)費等問題。
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務，尤其強調防治重大疾病，推進基本公共衛(wèi)生服務均等化?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》實施即將邁入第二階段，那么我們能從過去10年公共衛(wèi)生體系建設中得到哪些啟示呢？基于前文分析我們可以看到，新醫(yī)改以來國家加大了對公共衛(wèi)生體系建設的財政投入，而且初步搭建了“國家公共衛(wèi)生服務項目—公共衛(wèi)生服務體系—公共衛(wèi)生籌資機制”的制度框架。這次新冠肺炎疫情表明，政府承擔責任不僅要加大投入，而體制機制建設更為重要。尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生疫情的快速響應機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的網(wǎng)底作用、政府購買服務中的競爭機制，都是當前公共衛(wèi)生體系建設中的短板。不下大力氣補短板，盲目增加財政投入只會換來更低的效率。“更好發(fā)揮政府作用”，關鍵是“更好”，不是“充分發(fā)揮政府作用”。這句話在公共衛(wèi)生領域同樣適用。
(作者為中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員）
【參考文獻】
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② 杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》，2016年第8期。
③高遠至：《防止患者“扎堆”“擠兌”大醫(yī)院，分級分檢不能再等了》，半月談網(wǎng)，2020年1月31日。
責編/李一丹 美編/陳媛媛
