【摘要】美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個(gè)多元化、市場(chǎng)導(dǎo)向?yàn)橹鞯捏w系，其形成受?chē)?guó)際政治地位和對(duì)外戰(zhàn)略、國(guó)內(nèi)政治制度、經(jīng)濟(jì)狀況和宗教文化傳統(tǒng)的影響。美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系帶有清晰的霸權(quán)服務(wù)導(dǎo)向，在醫(yī)療應(yīng)急方面還有些混亂，尤其是在這次疫情中，不同層級(jí)、不同部門(mén)之間的聲音和措施，經(jīng)常有相互矛盾甚至是摩擦之處。

【關(guān)鍵詞】美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系 創(chuàng)新主導(dǎo)型 新冠肺炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】D73/77 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

美國(guó)擁有發(fā)達(dá)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但這次疫情卻也暴露了其中一些問(wèn)題。與世界上多數(shù)國(guó)家不同，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系具有清晰的霸權(quán)國(guó)家特征，更注重市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和大投入背景下的科技創(chuàng)新能力，更注重醫(yī)療技術(shù)在世界范圍內(nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)的獲得與維持，而不是公民的醫(yī)療福利與公平。這導(dǎo)致美國(guó)雖然有世界上最昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生體系，有世界上最發(fā)達(dá)的醫(yī)療科技創(chuàng)新成果，卻沒(méi)有讓其民眾享受到最好的、最公平的醫(yī)療衛(wèi)生待遇。

美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系是霸權(quán)戰(zhàn)略框架下的創(chuàng)新主導(dǎo)型而不是民眾福利導(dǎo)向型

美國(guó)是世界上最發(fā)達(dá)的國(guó)家，其醫(yī)療衛(wèi)生體系也常被認(rèn)為是世界上最發(fā)達(dá)的。據(jù)2019年發(fā)布的全球健康安全指數(shù)，美國(guó)以83.5分位列第一。但是，在另外一些排名體系中，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生水平又經(jīng)常在發(fā)達(dá)國(guó)家群體中位居末位。排名雖然不能說(shuō)明一切，但美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的科技和資金優(yōu)勢(shì)，以及在醫(yī)療資源的可獲得性和公平性等方面的劣勢(shì)，卻也是世界公認(rèn)的。這說(shuō)明美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面，走出了一條與絕大部分國(guó)家不同的道路。

美國(guó)醫(yī)療資金來(lái)源于自由市場(chǎng)主導(dǎo)的多元模式。當(dāng)今世界，多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療資源，如醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)體系和醫(yī)藥等，往往并不缺乏。體現(xiàn)一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的，往往是醫(yī)療資金的獲得與支付方式。當(dāng)今世界上存在著四種醫(yī)療資金保障模式：一是貝弗里奇模式（Beveridge Model），又稱(chēng)公共醫(yī)療模式。在這一模式下，醫(yī)院主要是公立的，醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)福利體系的一部分，通過(guò)高稅收來(lái)保障資金供給。在這種體系中，看病雖非完全免費(fèi)，但免費(fèi)程度一般都比較高。英國(guó)、加拿大、澳大利亞和北歐等國(guó)家，主要采取這種模式。二是俾斯麥模式（Bismarck Model），又稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)模式。在這種模式下，醫(yī)院多數(shù)不是公立的，但國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制投保、政府適量補(bǔ)貼。民眾所能享受的醫(yī)療服務(wù)，與其工資和具體的保費(fèi)相掛鉤。德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)和日本等國(guó)，多采用這一模式。三是單一支付者模式（Single Payer System），是前兩種模式的混合，醫(yī)院主要是私營(yíng)的以維持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，但醫(yī)療費(fèi)用來(lái)自政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。四是自付模式（Out of Pocket Model），也就是市場(chǎng)模式。在這種情況下，政府不強(qiáng)制公民投保，公民自愿選擇醫(yī)療保險(xiǎn)。在常規(guī)狀態(tài)下，政府只保障特定人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求。美國(guó)事實(shí)上是一種混合模式。針對(duì)65歲以上老人、殘疾人和特定慢性病者的“醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃”（Medicare），屬于單一支付者模式；但針對(duì)低收入人群的“醫(yī)療援助計(jì)劃”（Medicaid），以及針對(duì)軍人及符合條件的退伍軍人等的醫(yī)療計(jì)劃，則更像貝弗里奇模式，主要是由政府承擔(dān)的。其他普通民眾的醫(yī)療保障，則基本就是自付模式。“奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃”本來(lái)像俾斯麥模式，但是被特朗普總統(tǒng)2017年修改成“特朗普醫(yī)保計(jì)劃”以后，“強(qiáng)制投保”成了“自愿投保”，基本上又變成了自由競(jìng)爭(zhēng)的自付模式。

美國(guó)醫(yī)療資源分布是市場(chǎng)為主、政府為輔的模式。美國(guó)的醫(yī)療資源非常分散、多元。獨(dú)立醫(yī)生是美國(guó)一個(gè)重要的醫(yī)療傳統(tǒng)。2018年，美國(guó)醫(yī)生中的47.4%為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，45.9%為獨(dú)立醫(yī)生。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，政府所占的比例也非常低。2020年初，美國(guó)共有6146座醫(yī)院，其中聯(lián)邦政府醫(yī)院只有209座，占總數(shù)的3.4%；社區(qū)醫(yī)院有5198座，占總數(shù)的84.6%，支出額為1.01萬(wàn)億美元，占美國(guó)醫(yī)院支出總額的91%；州和地方政府醫(yī)院只有965座，是社區(qū)醫(yī)院總數(shù)的19%左右。

美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部（DHHS）雖然是內(nèi)閣級(jí)的一個(gè)大部，擁有11個(gè)部門(mén)，15個(gè)相對(duì)獨(dú)立的辦公室，10個(gè)地區(qū)辦公室，十多萬(wàn)員工，但主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃全國(guó)的公共衛(wèi)生事業(yè)，并無(wú)多少實(shí)體醫(yī)療衛(wèi)生資源。公共衛(wèi)生應(yīng)急反應(yīng)體系是衛(wèi)生與公共服務(wù)部中少有的擁有實(shí)體性醫(yī)療資源的政府機(jī)構(gòu)。疾病控制與預(yù)防中心（CDC）是這一體系的核心，擁有9000多名工作人員，主要負(fù)責(zé)預(yù)防、控制疾病和傳染性疾病的傳播。CDC與衛(wèi)生資源服務(wù)局（HASA）在地區(qū)的“醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)”和地方一級(jí)的“城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)”形成了一個(gè)縱向應(yīng)急系統(tǒng)，但相互間的協(xié)調(diào)關(guān)系并不融洽。

美國(guó)聯(lián)邦政府控制著一部分醫(yī)療資源。美國(guó)國(guó)防部下屬的“軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)”（MHS）最為強(qiáng)大，由一助理國(guó)防部長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，年度預(yù)算為500億美元，共有13.3萬(wàn)名工作人員，59家醫(yī)院。另外，退伍軍人事務(wù)部也有153家醫(yī)院。這是美國(guó)規(guī)模最大的、統(tǒng)一管理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。美國(guó)軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)不僅具有豐富的醫(yī)療資源，還擁有強(qiáng)大的醫(yī)療研究能力。美國(guó)海軍醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室曾成功研制并推廣了治療霍亂的“海軍療法”，美國(guó)陸軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)也發(fā)明過(guò)甲肝疫苗。美軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有一個(gè)強(qiáng)大的全球性相關(guān)伙伴體系。1946年以來(lái)，美國(guó)國(guó)際部在海外與東道國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)建立了20座實(shí)驗(yàn)室。印第安人保健服務(wù)所（HIS）負(fù)責(zé)向印第安及阿拉斯加原住民提供醫(yī)療服務(wù)。但是，上述聯(lián)邦政府能夠控制的醫(yī)療資源，只向自己的服務(wù)對(duì)象開(kāi)放，在平時(shí)并無(wú)公共服務(wù)職能。

非政府力量積極參與是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個(gè)重要特征。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，非政府組織對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的介入逐漸增加。默克基金會(huì)和蓋茨基金會(huì)等長(zhǎng)期支持醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目。這些非政府組織的介入絕非僅僅是補(bǔ)充性的。在2005年，社會(huì)資本向公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入的資金達(dá)513億美元，是當(dāng)年聯(lián)邦財(cái)政投入的1.78倍。非政府組織還承擔(dān)了很多美國(guó)政府的國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生合作職能。2020年2月，蓋茨基金會(huì)向世界衛(wèi)生組織捐款1億美元。美國(guó)總統(tǒng)特朗普宣布停止資助世界衛(wèi)生組織以后，蓋茨基金會(huì)宣布再向世界衛(wèi)生組織捐款1.5億美元，以彌補(bǔ)美國(guó)政府所造成的資金缺口。在紐約疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，大量醫(yī)護(hù)人員自愿參與抗疫活動(dòng)，是紐約抗疫大軍中不可或缺的組成部分。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的多元性，給人們帶來(lái)了兩種印象：一是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率不高。美國(guó)有一個(gè)世界上最昂貴的醫(yī)療體系，但美國(guó)人的平均預(yù)期壽命在經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家倒數(shù)第二，僅高于土耳其。并且，這一數(shù)字還有下降的趨勢(shì)。二是美國(guó)政府似乎在醫(yī)療衛(wèi)生方面做得不多，在醫(yī)療應(yīng)急方面還有些混亂。尤其是在這次疫情管控過(guò)程之中，不同層級(jí)、不同部門(mén)之間的聲音和措施，經(jīng)常有相互矛盾甚至是摩擦之處。

影響美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的四方面因素：國(guó)際政治、國(guó)內(nèi)政治、經(jīng)濟(jì)狀況和宗教文化

每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系都是受本國(guó)的政治制度、社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)水平影響而形成的。美國(guó)也一樣。但美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系形成過(guò)程，除了上述常規(guī)因素以外，還與其國(guó)際地位和對(duì)外戰(zhàn)略有一定的關(guān)系?？傮w來(lái)看，影響美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要有國(guó)際政治、國(guó)內(nèi)政治、經(jīng)濟(jì)狀況和宗教文化四個(gè)方面的因素。

國(guó)際政治因素。與很多發(fā)達(dá)的OECD成員不同的是，維持霸權(quán)地位或領(lǐng)導(dǎo)地位是美國(guó)各產(chǎn)業(yè)、各部門(mén)的共同使命，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也一樣。其他國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)主要服務(wù)于本國(guó)公民的生命健康，兼顧一些對(duì)外援助和國(guó)際合作職能。美國(guó)則不同，除了各國(guó)均有的職能以外，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系還必須服務(wù)于美國(guó)的霸權(quán)目標(biāo)，有時(shí)甚至還要直接與美國(guó)的具體對(duì)外政策相一致。

一方面，美國(guó)醫(yī)療體制建設(shè)要服從于意識(shí)形態(tài)斗爭(zhēng)。早在1944年，美國(guó)第一家政治公關(guān)公司“選舉公司”就代表加州醫(yī)療協(xié)會(huì)，反對(duì)加州推行的用社會(huì)保險(xiǎn)體系支持強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃。反對(duì)者稱(chēng)，這是正在與美國(guó)打仗的納粹德國(guó)發(fā)明的，是政府干預(yù)醫(yī)療事務(wù)的強(qiáng)制性體系，會(huì)降低美國(guó)參與二戰(zhàn)的價(jià)值觀優(yōu)勢(shì)。后來(lái)，這些人又利用冷戰(zhàn)初期的反共、反蘇聯(lián)情緒來(lái)鼓動(dòng)民眾，稱(chēng)私人主導(dǎo)的醫(yī)療體系優(yōu)越于國(guó)家主導(dǎo)的醫(yī)療體系，一旦改革就相當(dāng)于向蘇聯(lián)模式屈服。在2009年的反奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃大游行中，反對(duì)者繼續(xù)用反共情緒來(lái)恐嚇民眾，讓民眾相信市場(chǎng)化醫(yī)療體系的優(yōu)越性。桑德斯在民主黨內(nèi)競(jìng)選期間，曾提出政府接管美國(guó)醫(yī)療體系的主張，也被反對(duì)者批評(píng)為社會(huì)主義主張，與美國(guó)的意識(shí)形態(tài)不符合。所以，美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)方面，長(zhǎng)期是“寧要資本主義草，不要社會(huì)主義苗”。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體系還必須有利于維持美國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓指出，美國(guó)的市場(chǎng)化醫(yī)療制度能夠促進(jìn)科研和技術(shù)進(jìn)步，提高新技術(shù)發(fā)明被轉(zhuǎn)化為實(shí)用的速度。因此，雖然美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的覆蓋率和公平性在OECD國(guó)家中是最差的，但卻是在OECD國(guó)家里最有利于醫(yī)藥領(lǐng)域的新技術(shù)、新設(shè)備、新材料和新藥品的研發(fā)、應(yīng)用和普及的。換句話(huà)來(lái)說(shuō)，美國(guó)人支付的世界最昂貴醫(yī)療費(fèi)用，雖然沒(méi)有為自己帶來(lái)世界最好的醫(yī)療保障服務(wù)，但卻幫助美國(guó)的醫(yī)療企業(yè)長(zhǎng)期占據(jù)世界醫(yī)療領(lǐng)域的頂峰。美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生的科技優(yōu)勢(shì)地位，在一定程度上是以本國(guó)民眾的福利為代價(jià)的。

國(guó)內(nèi)政治因素。美國(guó)是一個(gè)分權(quán)制衡的國(guó)家，不存在最高國(guó)家權(quán)力機(jī)構(gòu)。在法律劃定的領(lǐng)域內(nèi)，每個(gè)人、機(jī)構(gòu)和行為體，都可能擁有“最高的權(quán)力”。這導(dǎo)致美國(guó)在行政、立法和司法機(jī)構(gòu)之間，在聯(lián)邦與州和地方之間，在政府與社會(huì)之間，都存在著分權(quán)制衡關(guān)系。這種政治模式，使得美國(guó)無(wú)論是進(jìn)行自上而下的動(dòng)員，還是進(jìn)行自下而上的動(dòng)員，都比較困難。尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，美國(guó)政府尤其是聯(lián)邦政府的資源是相當(dāng)有限的。

一是美國(guó)醫(yī)療體系市場(chǎng)化水平很高。美國(guó)擁有6000多家醫(yī)院，床位80余萬(wàn)張，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員1500余萬(wàn)人。與此相配套，美國(guó)有1000多家私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，提供近2000多種醫(yī)療管理計(jì)劃。這個(gè)龐大的、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的醫(yī)療體系，主要依靠社會(huì)層面的高投入來(lái)支撐。2019年，根據(jù)購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)法，OECD國(guó)家人均醫(yī)療開(kāi)支為4000美元，美國(guó)最高，超過(guò)1萬(wàn)美元，相當(dāng)于德國(guó)的1.6倍、英國(guó)的2.5倍。在1萬(wàn)多美元的醫(yī)療開(kāi)支中，公共財(cái)政支出部分只有4993美元，低于德國(guó)的5056美元，只相當(dāng)于英國(guó)的1.6倍。這導(dǎo)致美國(guó)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也超過(guò)能源、軍工和教育，成為美國(guó)第一大產(chǎn)業(yè)。美國(guó)聯(lián)邦政府的醫(yī)療體系主要關(guān)注軍人與弱勢(shì)群體的醫(yī)療需求。例如，Medicare主要針對(duì)老年人等弱勢(shì)群體，Medicaid主要針對(duì)貧困人口，SCHIP主要針對(duì)兒童。另外，有大約15%、約2700萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障。與此相比，其他OECD國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率大多接近100%。

二是在政府的醫(yī)療開(kāi)支中，州和地方政府又占主要部分。美國(guó)公共醫(yī)療資金由聯(lián)邦、州和地方三級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)，其中聯(lián)邦政府承擔(dān)的部分約占三分之一，其他由州和地方財(cái)政負(fù)責(zé)。美國(guó)聯(lián)邦政府承擔(dān)的主要是Medicare和Medicaid等項(xiàng)目，以及印第安人健康服務(wù)局（HIS）等特殊項(xiàng)目，還有一些科研教育支出，約占聯(lián)邦財(cái)政收入的26%。并且，這筆錢(qián)名義上屬于聯(lián)邦財(cái)政，但事實(shí)上都是由各種法律和預(yù)算事先確定好的。聯(lián)邦行政機(jī)構(gòu)其實(shí)只是過(guò)路財(cái)神，對(duì)絕大部分醫(yī)療支出都無(wú)真正的決定權(quán)。

三是醫(yī)療資本在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的政策影響很大。美國(guó)的醫(yī)療企業(yè)非常強(qiáng)大，不僅使得醫(yī)療衛(wèi)生體系難以實(shí)現(xiàn)真正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還直接影響美國(guó)醫(yī)療政策和法規(guī)的制定。2018年美國(guó)500強(qiáng)公司中，66家屬于醫(yī)療保健公司；在前100強(qiáng)中，則有19家。美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（United Health）2018年?duì)I業(yè)額為2012億美元，居美國(guó)企業(yè)第五位，超過(guò)通用汽車(chē)、亞馬遜，與蘋(píng)果公司相當(dāng)。這一方面導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)需要大量的、信息對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)供給方和消費(fèi)者，兩者之間的充分博弈才能使市場(chǎng)真正發(fā)揮效率。但是在醫(yī)療市場(chǎng)中，相對(duì)于病人，醫(yī)療器材和藥品的提供者和醫(yī)療服務(wù)的提供者，擁有完全不對(duì)稱(chēng)的信息和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。病人不僅沒(méi)有議價(jià)能力，甚至連質(zhì)疑醫(yī)療服務(wù)水平的能力也沒(méi)有。另一方面，醫(yī)療資本的強(qiáng)大，又在一定程度上削弱了政府在供需之間的調(diào)節(jié)能力。這不僅可能損害了病人的權(quán)益，也事實(shí)上削弱了政府在這一重要經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域中的發(fā)言權(quán)。2016年，醫(yī)院和養(yǎng)老院為美國(guó)大選活動(dòng)提供了9500多萬(wàn)美元的捐款，制藥企業(yè)提供了高達(dá)2.5億美元的捐款，占大選捐款總額的14.4%，與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)在GDP中的比例大致相當(dāng)。很顯然，這個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)肯定不愿意看到政府主導(dǎo)的定價(jià)體制。特朗普總統(tǒng)上臺(tái)后，對(duì)奧巴馬醫(yī)保中的核心內(nèi)容“強(qiáng)制投保、不得拒保”等很快進(jìn)行了調(diào)整，稱(chēng)這些做法限制了市場(chǎng)自由，增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)。在特朗普總統(tǒng)的背后，不僅有很多醫(yī)療資本和保險(xiǎn)公司，也有很多擔(dān)心醫(yī)保開(kāi)支上升會(huì)增加納稅比例的中產(chǎn)階級(jí)。

經(jīng)濟(jì)因素。美國(guó)是一個(gè)資本主義國(guó)家，政府與社會(huì)之間是契約關(guān)系。政府與社會(huì)之間的互動(dòng)、對(duì)社會(huì)力量的動(dòng)員，也往往有高額的經(jīng)濟(jì)成本。這導(dǎo)致面對(duì)Covid-19疫情時(shí)，無(wú)論是聯(lián)邦政府還是州政府，其實(shí)都不愿意、也不敢輕易下達(dá)停止經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的任何指令。經(jīng)濟(jì)一停擺，政府的收入會(huì)大幅減少，開(kāi)支會(huì)迅速增加。為刺激經(jīng)濟(jì)，美國(guó)出臺(tái)了總額為2萬(wàn)億美元的財(cái)政刺激計(jì)劃，相當(dāng)于2008年金融危機(jī)美國(guó)刺激計(jì)劃的近3倍。美國(guó)政府不但要救助失業(yè)者、企業(yè)和低收入群體，連高校也要救助。美國(guó)經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃中，有一筆140億美元的高等教育撥款。

但花錢(qián)容易，錢(qián)從何來(lái)？怎么還錢(qián)？根據(jù)美國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)金制度，州政府一般要承擔(dān)26周以?xún)?nèi)的失業(yè)保險(xiǎn)金。如果州失業(yè)保險(xiǎn)金庫(kù)耗竭，可以向聯(lián)邦政府或其他州借款，或發(fā)行債券。但是，這些都是要償還的，也是有利息的，在未來(lái)會(huì)增加一個(gè)地方的稅率，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展。美國(guó)的疫情管控措施，導(dǎo)致短期內(nèi)失業(yè)率急劇上升。截至4月16日，美國(guó)已經(jīng)有2600萬(wàn)人登記為失業(yè)者，相當(dāng)于美國(guó)25個(gè)州勞動(dòng)人口的總和，占美國(guó)勞動(dòng)人口的16%。在這種情況下，紐約州等比較富裕的州也支持不了多久，財(cái)政狀況差的州則連聯(lián)邦規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)都滿(mǎn)足不了。美國(guó)聯(lián)邦政府的手段多一些，可以通過(guò)加稅和發(fā)行國(guó)債的方式來(lái)籌集資金。但是在美國(guó)經(jīng)濟(jì)面臨壓力、債臺(tái)已經(jīng)高筑的情況下，這些措施將考驗(yàn)美國(guó)政府承擔(dān)債務(wù)能力的極限，負(fù)作用可能需要數(shù)十年時(shí)間才能徹底消除。

宗教文化因素。美國(guó)民眾多數(shù)信仰宗教，對(duì)死亡的認(rèn)知與中國(guó)人有很大區(qū)別。美國(guó)確診人數(shù)和死亡人數(shù)不斷攀升，這種情況在很多人眼里已經(jīng)是水深火熱、民怨沸騰了。但情況卻恰恰相反：美國(guó)民眾并沒(méi)有因抗疫不力而一邊倒地指責(zé)政府，很多人抗議的反而是政府抗疫政策“過(guò)度”，傷害了民眾的自由權(quán)。美國(guó)民眾的這種心態(tài)，在一定程度上來(lái)源于美國(guó)人的宗教信仰。一方面，美國(guó)民眾中的宗教信眾占據(jù)主導(dǎo)地位，占總?cè)丝诘?5%左右。另一方面，在所有發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是宗教氣氛最深厚的一個(gè)國(guó)家，宗教信仰在美國(guó)社會(huì)生活中的影響不降反升。1776年，經(jīng)常去教堂的美國(guó)人只占17%，1850年占34%，20世紀(jì)初占50%，現(xiàn)在約占60%左右。

宗教信眾與無(wú)神論者對(duì)待生命的態(tài)度有很大的區(qū)別。無(wú)論是基督教、伊斯蘭教還是其他宗教的信眾，對(duì)生命都有一些類(lèi)似甚至是相同的看法。一是，宗教信仰使得很多人并不把生命權(quán)視為個(gè)人的專(zhuān)屬權(quán)，在很大程度上是超自然力量賦予的。很多宗教信徒相信生命是可以復(fù)活或輪回的。因此，在他們看來(lái)，生命的獲得和失去，并不完全受世俗法則和個(gè)人意志的支配，也并不是十分可怕的。二是，人的生命和自由是自然權(quán)利，也不是世俗法則賦予的。以此為基礎(chǔ)，美國(guó)人對(duì)世俗政府機(jī)構(gòu)的不信任度更高；尤其是對(duì)公共衛(wèi)生官員的不信任，影響了美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)和實(shí)施。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》2018年的一篇文章，只有34%的美國(guó)人信任醫(yī)療人員，只有25%的人表示信任美國(guó)的醫(yī)療制度，不到三分之一的美國(guó)人相信公共衛(wèi)生官員分享的信息是準(zhǔn)確和全面的。

在這種情況下，美國(guó)人一方面不太在意生死，另一方面又不太相信世俗政府機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員，要接受一個(gè)帶有強(qiáng)制性的醫(yī)療衛(wèi)生體系，確實(shí)是有難度的。哪怕是在疫情非常嚴(yán)重的時(shí)刻，很多美國(guó)人照樣游行示威。因?yàn)檫@既可以體現(xiàn)自己的“大無(wú)畏精神”，又可以體現(xiàn)自己追求自由的意志，獲得某種社會(huì)存在感。

無(wú)論是常規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)還是公共衛(wèi)生應(yīng)急反應(yīng)體系建設(shè)，在很多國(guó)家的政策選擇背后，往往都有一系列難以改變的結(jié)構(gòu)性因素。美國(guó)也不例外。美國(guó)有世界上最優(yōu)秀當(dāng)然也是最獨(dú)特的一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系。這種獨(dú)特性來(lái)自美國(guó)的政治制度、經(jīng)濟(jì)狀況和宗教文化，也受到美國(guó)國(guó)際政治地位和相關(guān)對(duì)外戰(zhàn)略的影響。雖然美國(guó)這個(gè)世界上最昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生體系不是世界上最公平的，但卻是最有創(chuàng)新能力的，對(duì)世界醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響也很大。

（作者為復(fù)旦大學(xué)美國(guó)研究中心教授）

【參考文獻(xiàn)】

①劉柏惠：《美國(guó)衛(wèi)生事權(quán)劃分與轉(zhuǎn)移支付制度借鑒》，《地方財(cái)政研究》，2016年第8期。

②K. J. Arrow,Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,The American Economic Review,Vol. 53(5) ,1963.

責(zé)編/趙橙涔 美編/李祥峰

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