【摘要】醫(yī)療領(lǐng)域腐敗推高了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，加劇“看病貴”問(wèn)題，極大浪費(fèi)了國(guó)家資源，嚴(yán)重侵害群眾切身利益，影響群眾獲得感。治理醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的關(guān)鍵在于完善制度，完善藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度，構(gòu)建不能腐的防范機(jī)制，鏟除滋生腐敗的土壤和條件；完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和薪酬制度，建立不想腐的保障機(jī)制，提高拒腐防變的自覺(jué)性；完善制度執(zhí)行監(jiān)督體系，提高制度執(zhí)行力，強(qiáng)化不敢腐的震懾力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療腐敗  反腐敗  完善制度    【中圖分類號(hào)】D24    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

醫(yī)療腐敗是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)參與方濫用公權(quán)力，通過(guò)不正當(dāng)手段謀取私利的行為。這些參與方包括醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員、醫(yī)藥企業(yè)等，甚至有時(shí)患者也是腐敗參與者，如醫(yī)患合謀的欺詐騙保。因行業(yè)特殊性以及制度不完善，如藥品耗材流通環(huán)節(jié)過(guò)多、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制不科學(xué)、嚴(yán)重的信息不對(duì)稱等，醫(yī)療行業(yè)相比其他行業(yè)更容易發(fā)生腐敗現(xiàn)象。醫(yī)療領(lǐng)域腐敗推高了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，加劇“看病貴”問(wèn)題，是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金的極大浪費(fèi)。隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，以及黨的十八大以來(lái)的雷霆反腐行動(dòng)，醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗取得了一定的效果，但腐敗現(xiàn)象依然頻發(fā)，而且呈現(xiàn)出向新藥臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)蔓延、向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延的新特點(diǎn)。造成醫(yī)療腐敗的原因復(fù)雜，但根本原因在于制度不完善。醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗的關(guān)鍵在于完善制度，通過(guò)不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革和制度創(chuàng)新，構(gòu)建不能腐的防范機(jī)制、不想腐的保障機(jī)制和不敢腐的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，從源頭上預(yù)防和治理腐敗。

完善藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度，構(gòu)建不能腐的防范機(jī)制，鏟除滋生腐敗的土壤和條件

一是推進(jìn)藥品和高值耗材集中帶量采購(gòu)，加快擴(kuò)大集采范圍，擠壓灰色利益空間，斬?cái)噌t(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。醫(yī)療領(lǐng)域隱藏的利益鏈和關(guān)系網(wǎng)復(fù)雜多樣，其中藥品、醫(yī)療器械和耗材采購(gòu)環(huán)節(jié)是腐敗滋生的重災(zāi)區(qū)。以藥品為例，為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，有的藥企長(zhǎng)期以來(lái)采用“高定價(jià)、高回扣”的營(yíng)銷策略，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷高價(jià)藥。根據(jù)公開(kāi)可查的法院判決文書統(tǒng)計(jì)，2016年-2019年間全國(guó)百?gòu)?qiáng)制藥企業(yè)中有超過(guò)半數(shù)被查實(shí)存在給予或間接給予回扣的行為，醫(yī)藥上市公司平均銷售費(fèi)用率超過(guò)30%，即藥價(jià)的三分之一用在了“公關(guān)費(fèi)”上。

為了規(guī)范藥品購(gòu)銷行為，擠壓流通和采購(gòu)環(huán)節(jié)灰色利益空間，治理藥價(jià)虛高頑疾，自2000年起，我國(guó)就開(kāi)始推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，相繼出臺(tái)了一系列政策對(duì)藥品招投標(biāo)、集中采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、醫(yī)院議價(jià)等藥品生產(chǎn)流通全鏈條進(jìn)行規(guī)范管理，招標(biāo)采購(gòu)層級(jí)從最初的地市級(jí)逐步上升至省級(jí)，再到跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)；招標(biāo)采購(gòu)范圍從縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步擴(kuò)大到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；招標(biāo)采購(gòu)形式從最初的招采分離到招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤。2018年國(guó)家機(jī)構(gòu)改革后，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局全面負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)采購(gòu)、基金支付與價(jià)格管理，藥品招標(biāo)采購(gòu)工作進(jìn)入新階段。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，在北京、天津、上海等11個(gè)試點(diǎn)城市啟動(dòng)新一輪的藥品招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作。

新一輪藥品招采工作效果顯著，根據(jù)2019年4月3日國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫在藥品集中采購(gòu)及醫(yī)療救助工作情況介紹會(huì)上公布的數(shù)據(jù)顯示，“4+7”中標(biāo)地區(qū)用的中標(biāo)藥品總體平均降幅52%，單個(gè)藥品有些降幅達(dá)到96%。“降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)”是此次藥品招采改革的重要目標(biāo)之一，藥價(jià)的大幅下降擠壓了流通環(huán)節(jié)的灰色利益空間，從源頭上終結(jié)“帶金銷售”。但目前招采藥品數(shù)量極少，截至2021年2月，共進(jìn)行了四批國(guó)家級(jí)帶量采購(gòu)，涉及157個(gè)品種，在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》收載的2800種藥品總數(shù)中占比僅為5.6%。因此，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，將國(guó)家組織藥品集采工作常態(tài)化和制度化，并加快擴(kuò)大集采范圍，不僅是擴(kuò)大藥品集采品種，更需要探索高質(zhì)耗材集采機(jī)制，從體制機(jī)制上清除腐敗問(wèn)題產(chǎn)生的土壤和條件。

二是完善醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，斬?cái)噌t(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。從反腐敗的角度，完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度要重點(diǎn)從以下三個(gè)方面著手，首先，要堅(jiān)決根除灰色地帶，不留任何模棱兩可的余地和隱患。制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，明確界定醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務(wù)人員行為的底線紅線；其次，要全面梳理腐敗行為的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位人員制定合理、管用、可行的監(jiān)管方案，科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有苗頭性和傾向性的問(wèn)題，發(fā)出預(yù)警，防范腐敗行為的發(fā)生；最后，要完善醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核制度，凸顯公立醫(yī)院的公益性，從重創(chuàng)收、強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)橹蒯t(yī)療質(zhì)量、強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的考核。

三是完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中控制、事后追責(zé)的有機(jī)結(jié)合。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保不僅損耗老百姓的“救命錢”，還威脅到醫(yī)保制度的可持續(xù)。盡管我國(guó)一直高度重視醫(yī)保反欺詐工作，制定了相關(guān)政策，也發(fā)布了司法解釋，即刑法第266條解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)基金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，但醫(yī)保欺詐問(wèn)題依然頻發(fā)，有的涉案金額還特別巨大。

習(xí)近平總書記在十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)上發(fā)表的重要講話中強(qiáng)調(diào)，“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制”。為此，各地需要按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管制度和社會(huì)監(jiān)督制度。通過(guò)改革和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，進(jìn)一步明晰監(jiān)管權(quán)責(zé)、夯實(shí)監(jiān)管責(zé)任、創(chuàng)新監(jiān)管方式，有機(jī)結(jié)合事前預(yù)警、事中控制和事后追責(zé)，壓縮醫(yī)保欺詐空間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店是打擊欺詐騙保的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的協(xié)議管理內(nèi)容、管理手段、管理工具，將欺詐行為作為重點(diǎn)內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理之中予以嚴(yán)格監(jiān)控，及時(shí)識(shí)別和預(yù)警，對(duì)違反協(xié)議管理的機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)懲，并視情況將其剔出定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。

完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和薪酬制度，建立不想腐的保障機(jī)制，提高拒腐防變的自覺(jué)性

首先，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，抑制醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)。過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)公立醫(yī)院收入由政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入三部分構(gòu)成。2017年，國(guó)家全面實(shí)施藥品零加成政策，取消藥品加成收入，其缺口通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院自行消化三個(gè)途徑解決，自此，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生了根本性變化。但不管是原來(lái)的三渠道補(bǔ)償還是現(xiàn)在的兩渠道補(bǔ)償，財(cái)政補(bǔ)助在醫(yī)院收入中占比一直處于較低的水平，全國(guó)總體水平在10%左右，醫(yī)院的成本補(bǔ)償、發(fā)展經(jīng)費(fèi)以及員工激勵(lì)更多要依賴醫(yī)療收入，因此，醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)必然強(qiáng)烈。需要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立科學(xué)、合理和可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制，尤其是要增加財(cái)政補(bǔ)助水平，提高財(cái)政補(bǔ)助在醫(yī)院總收入中的比重，為公立醫(yī)院抑制逐利性、回歸公益性，提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障。

其次，完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，提供個(gè)人不想腐的經(jīng)濟(jì)保障。薪酬制度對(duì)于醫(yī)務(wù)人員行為具有重要影響，目前公立醫(yī)院實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，由崗位工資、薪級(jí)工資、津補(bǔ)貼和績(jī)效工資四個(gè)部分構(gòu)成，其中，前三個(gè)部分相對(duì)固定，由工作年限、崗位和職稱決定，績(jī)效工資則占比較大，而且是與醫(yī)院效益、科室效益、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。這種薪酬制度避免了只按職級(jí)劃分工資標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)按勞分配帶來(lái)的吃“大鍋飯”狀況，激勵(lì)效果明顯，但在醫(yī)生待遇水平普遍偏低的情況下，這種激勵(lì)制度恰恰助推了少數(shù)醫(yī)務(wù)人員種種不當(dāng)行為，甚至是腐敗行為。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和實(shí)操能力是核心競(jìng)爭(zhēng)力，因此，薪酬水平應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值。發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)院總支出中60%左右用于醫(yī)務(wù)人員薪酬，醫(yī)務(wù)人員屬于高薪酬職業(yè)，其薪酬水平達(dá)到社會(huì)平均水平的2-3倍，甚至4-6倍，但我國(guó)即便是在發(fā)達(dá)城市的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員薪酬支出也只約為總支出的30%左右，醫(yī)務(wù)人員待遇水平普遍較低。

偏低的待遇水平與醫(yī)務(wù)人員受教育年限、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度極不匹配，追求藥品、耗材回扣和紅包等灰色收入的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。要扭轉(zhuǎn)這一局面必須改革當(dāng)前制度，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。一是要提高待遇水平，將灰色收入以陽(yáng)光工資的形式體現(xiàn)出來(lái)，讓待遇水平充分反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；二是需要實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員同工同酬；三是在逐步提高待遇水平的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高固定工資在薪酬中的比重，降低與個(gè)人業(yè)務(wù)收入掛鉤的獎(jiǎng)金收入的比重，抑制醫(yī)生逐利沖動(dòng)。通過(guò)薪酬制度改革，建立不愿腐的經(jīng)濟(jì)保障機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員不愿意，也不需要謀求灰色收入。

最后，加強(qiáng)反腐倡廉教育，激發(fā)內(nèi)心反腐自律。反腐敗是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，通過(guò)創(chuàng)新和完善制度根治腐敗的同時(shí)，也需要充分利用道德的約束力量。提高道德約束力，激發(fā)內(nèi)心反腐自律，一方面，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的使命感和榮譽(yù)感，主動(dòng)規(guī)范自身行為，預(yù)防和控制腐敗行為的發(fā)生。當(dāng)然，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育也要考慮到時(shí)代特征，形式內(nèi)容需要與時(shí)俱進(jìn)。另一方面，要加強(qiáng)反腐倡廉教育，將反腐倡廉教育融入日常管理之中，貫穿于整個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)之中，促使醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守法規(guī)法紀(jì)，廉潔行醫(yī)

完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，提高制度執(zhí)行力，強(qiáng)化不敢腐的震懾力

在醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗，只有強(qiáng)調(diào)制度執(zhí)行剛性，不打折扣地嚴(yán)格落實(shí)到位，才能充分發(fā)揮制度作用，起到反腐效果。但現(xiàn)實(shí)情況往往是，從行政管理部門到包括醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大多是重制度制定、輕制度執(zhí)行，制度被制定出來(lái)、印在紙上、貼在墻上，甚至是發(fā)到手上，但制度執(zhí)行卻是大打折扣，導(dǎo)致腐敗苗頭沒(méi)有被及時(shí)控制，最終演變成真腐敗。對(duì)此，需要從以下三個(gè)方面予以完善。

其一，提高制度執(zhí)行力首先要有制度意識(shí)。醫(yī)療領(lǐng)域全體工作人員要尊崇敬畏制度，將制度當(dāng)成信念，并化為一種內(nèi)在的自覺(jué)。領(lǐng)導(dǎo)干部作為制度的制定者和執(zhí)行者，要牢固樹(shù)立“制度面前人人平等、執(zhí)行制度沒(méi)有例外”的思想意識(shí)，更要在思考和處理問(wèn)題中貫徹制度思維，帶頭維護(hù)制度權(quán)威，為制度高效執(zhí)行起到表率作用。

其二，強(qiáng)化制度剛性。由于體制機(jī)制的不完善，醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的一些現(xiàn)象，如收受紅包禮金、大處方、濫檢查、無(wú)指征診療、假借學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行利益輸送、索取回扣等，在醫(yī)療行業(yè)往往被看作是行業(yè)潛規(guī)則，不被認(rèn)為是腐敗行為。但就是這些被認(rèn)為是潛規(guī)則的“微腐敗”行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療行業(yè)的形象，侵蝕了群眾的獲得感。因此，必須強(qiáng)化制度剛性，堅(jiān)持全覆蓋、零容忍，將這些“蒼蠅”與“老虎”一起打。

其三，完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，將日常監(jiān)督與專項(xiàng)監(jiān)督相結(jié)合、巡查監(jiān)督與自身監(jiān)督相結(jié)合、行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合。反腐敗是一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)，關(guān)系黨和國(guó)家生死存亡的戰(zhàn)爭(zhēng)，需要全社會(huì)的廣泛參與，因此，完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，除了政府監(jiān)督機(jī)制外，社會(huì)監(jiān)督也具有不可替代的作用，為此，要建立醫(yī)療領(lǐng)域藥品、耗材、設(shè)備采購(gòu)信息和基建信息公開(kāi)機(jī)制，發(fā)布醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，完善腐敗舉報(bào)制度、拓展腐敗線索舉報(bào)途徑、提高腐敗舉報(bào)線索反饋時(shí)效，提高群眾參與腐敗治理的積極性。

（作者為武漢大學(xué)健康研究院副院長(zhǎng)，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授、博導(dǎo)）

責(zé)編/謝帥    美編/王夢(mèng)雅

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