【摘要】“十三五”時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系更加完善，創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中的作用，醫(yī)療保障戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)體制機(jī)制持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)?！?ldquo;十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，未來(lái)五年要建設(shè)“五個(gè)醫(yī)保”：公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，要更加重視發(fā)展質(zhì)量、更加重視基金安全、更加注重精細(xì)管理、更加注重優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在重點(diǎn)任務(wù)上要健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。

【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)療保障  高質(zhì)量發(fā)展  成熟定型    【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

醫(yī)療保障制度是保障人民健康的一項(xiàng)基本制度。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，深刻指出“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)”。2021年9月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》），作為醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部全國(guó)專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃，擘畫(huà)了未來(lái)五年我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展藍(lán)圖，描繪了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展“路線圖”。貫徹落實(shí)好《規(guī)劃》，是適應(yīng)新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的重要舉措，對(duì)抓住重要戰(zhàn)略機(jī)遇期推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好滿(mǎn)足人民群眾對(duì)美好生活的向往、推動(dòng)全體人民共同富裕具有重要戰(zhàn)略意義。

“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效，為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的決勝階段，也是醫(yī)療保障改革推進(jìn)力度最大、功能作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強(qiáng)的五年。這一時(shí)期，醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)更加完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）五年累計(jì)支出8.7萬(wàn)億元，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70%，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從29.3%下降到27.7%，為全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)作出了積極貢獻(xiàn)。

中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系更加完善，人民群眾待遇保障質(zhì)量不斷提升。一是覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷健全。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口，全面建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，10億多居民享受城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，高額費(fèi)用更有保障。推動(dòng)“早診早治”和健康管理，建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機(jī)制，1億多“兩病”患者從中受益；建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，參保人待遇更有保障，管理服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。二是多層次醫(yī)療保障體系快速發(fā)展。基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。各類(lèi)醫(yī)療保障持續(xù)優(yōu)化、有效銜接，每年基本醫(yī)保惠及近40億人次。5年來(lái)，實(shí)施醫(yī)療救助超7億人次，商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入累計(jì)達(dá)2.9萬(wàn)億元。三是醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)圓滿(mǎn)收官。脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)，分類(lèi)資助建檔立卡貧困人口參保，大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)傾斜保障，醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。2018年至2020年底，醫(yī)保扶貧政策累計(jì)資助建檔立卡貧困人口參保2.3億人次，參保率穩(wěn)定在99.9%以上，累計(jì)惠及建檔立卡貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)3600億元，助力近1000萬(wàn)戶(hù)因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧。此外，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，已拓展到49個(gè)城市，覆蓋超1億人，有效減輕失能人員及家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保障戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)體制機(jī)制持續(xù)優(yōu)化，群眾享受到更多質(zhì)優(yōu)價(jià)宜、因病施治的醫(yī)藥服務(wù)。一是常態(tài)化制度化實(shí)施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“集采”），減輕群眾負(fù)擔(dān)超2500億元。國(guó)家組織藥品“集采”平均降價(jià)50%以上、耗材“集采”平均降價(jià)80%以上，強(qiáng)力擠出藥耗虛高價(jià)格水分，凈化行業(yè)生態(tài)，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從重營(yíng)銷(xiāo)向重研發(fā)轉(zhuǎn)變，2020年A股上市醫(yī)藥公司研發(fā)費(fèi)用增長(zhǎng)20%以上，很多原來(lái)用不起、用不到好藥和好耗材的群眾用上了“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”的中選產(chǎn)品，高血壓、糖尿病用藥降幅超過(guò)60%，有力支持“早診早治”和健康管理。二是醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入，讓群眾更快、更經(jīng)濟(jì)地用上救命“新藥”。目錄調(diào)整周期從最長(zhǎng)八年大幅縮短至一年，很多新藥上市當(dāng)年就進(jìn)了醫(yī)保目錄，同時(shí)累計(jì)調(diào)出210種療效不確切、臨床易濫用的藥品，實(shí)現(xiàn)目錄“有進(jìn)有出”、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。219種“貴族藥”談判降到“平民價(jià)”進(jìn)醫(yī)保，平均降幅51%，通過(guò)談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，累計(jì)為群眾減負(fù)超過(guò)2400億元。實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”保障，2020年新增談判藥品進(jìn)入7.6萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，確保群眾買(mǎi)得到，15種抗癌藥銷(xiāo)量比進(jìn)入目錄前提高了14.6倍，拯救和延長(zhǎng)了很多癌癥患者的生命。三是堅(jiān)決打擊欺詐騙保，確保人民群眾“救命錢(qián)”不成“唐僧肉”任由騙取。2018年以來(lái)，連續(xù)三年專(zhuān)項(xiàng)治理，連續(xù)兩年全覆蓋檢查，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，處理73萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金348.75億元。持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國(guó)就累計(jì)飛檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2280家次，查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。同時(shí)，健全“一案多查、一案多處”機(jī)制，主動(dòng)曝光案件，“以案示警”推動(dòng)行業(yè)自律，推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，長(zhǎng)效基金監(jiān)管機(jī)制正逐步形成。四是助力公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理順補(bǔ)償機(jī)制，為醫(yī)務(wù)人員“因病施治”提供機(jī)制保障。在全面建立總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，有序推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革，30個(gè)城市開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，71個(gè)城市啟動(dòng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》印發(fā)實(shí)施，協(xié)議管理機(jī)制更加完善，大力支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展。

創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中的作用，切實(shí)保障人民群眾生命安全和身體健康。一是在疫情遭遇戰(zhàn)中，第一時(shí)間出臺(tái)“兩個(gè)確保”政策，免除新冠肺炎患者和救治機(jī)構(gòu)后顧之憂(yōu)。明確患者救治費(fèi)用由醫(yī)保和財(cái)政負(fù)擔(dān)，依據(jù)防控需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整管理政策，確保疫病患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，推動(dòng)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，有效斬?cái)鄠鞑ユ湥?020年累計(jì)預(yù)撥定點(diǎn)收治機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)資金194億元，結(jié)算患者費(fèi)用28.4億元，醫(yī)保支付16.3億元。二是在疫情阻擊戰(zhàn)中，做好新冠病毒疫苗和接種費(fèi)用保障，免除群眾接種疫苗費(fèi)用擔(dān)憂(yōu)。讓疫苗生產(chǎn)企業(yè)放心全力生產(chǎn)，讓接種機(jī)構(gòu)放心全力接種，截至2021年11月30日累計(jì)接種約25.08億劑次。同時(shí)，根據(jù)疫苗供給情況，多次與生產(chǎn)企業(yè)磋商降低疫苗價(jià)格。三是適應(yīng)常態(tài)化防疫需要，著力降低防疫成本。指導(dǎo)地方通過(guò)“集采”分別降低核酸和抗體檢測(cè)試劑和耗材價(jià)格，在此基礎(chǔ)上，連續(xù)降低核酸檢測(cè)價(jià)格，單人單檢價(jià)格已從260元以上普遍下降到60元以下，并免收單純核酸檢測(cè)掛號(hào)費(fèi)進(jìn)一步減輕群眾負(fù)擔(dān)。此外，全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)，幫助參保單位渡過(guò)疫情，為全國(guó)975萬(wàn)家參保單位階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)1650億元，僅企業(yè)就減負(fù)超過(guò)1500億元。

醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)，不斷提升人民群眾享受的醫(yī)保公共管理服務(wù)水平。一是醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)取得歷史性突破。醫(yī)療保障信息國(guó)家平臺(tái)主體建設(shè)基本完成，推廣應(yīng)用15項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，截至2021年10月31日，26個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)213個(gè)地市上線應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過(guò)9.1億人，全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均開(kāi)通醫(yī)保電子憑證支付功能，覆蓋超過(guò)23萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、34萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，累計(jì)結(jié)算超5.3億筆，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療保障法》也已進(jìn)入立法程序。二是醫(yī)保公共管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初見(jiàn)雛形，群眾在家門(mén)口就能享受到所需醫(yī)保服務(wù)。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系基本成型，截至2020年底，全國(guó)縣級(jí)及以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有3379家，結(jié)合縣級(jí)以下人民政府提供的醫(yī)療保障公共服務(wù)，中央、省、市、縣四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系基本建立，部分鄉(xiāng)（街道）群眾不出村（社區(qū)）就能享受到便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化有序推進(jìn)，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單管理，公共服務(wù)不斷優(yōu)化。三是群眾跨省異地就醫(yī)更加便捷。截至2021年10月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國(guó)所有省份所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類(lèi)參保人員和主要外出人員。接入5.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)結(jié)算1088.51萬(wàn)人次，醫(yī)保基金支付2639.35億元。普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作全力推進(jìn)，全國(guó)已開(kāi)通433個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，接入3.99萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6.94萬(wàn)家零售藥店，累計(jì)結(jié)算1001.86萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用24.98億元，基金支付13.91億元。國(guó)家啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍。同時(shí)，持續(xù)優(yōu)化線上備案服務(wù)，通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的線上備案渠道累計(jì)成功辦理備案56.38萬(wàn)人次。

同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展仍面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。新冠肺炎疫情仍在全球肆虐，國(guó)際形勢(shì)波譎云詭，我國(guó)社會(huì)主要矛盾深刻變化。人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的要求已從“有沒(méi)有”轉(zhuǎn)向“好不好”，需求日益多元化、多層次化，醫(yī)保制度地域發(fā)展不平衡、多層次體系發(fā)展不充分問(wèn)題凸顯。我國(guó)已進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)入中高速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹪鍪諌毫哟?；新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜慢病化加快發(fā)展，疊加醫(yī)療科技進(jìn)步等刺激醫(yī)療消費(fèi)大幅增長(zhǎng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保和不規(guī)范使用基金行為比較普遍，藥品耗材價(jià)格水分大、過(guò)度診療等情況還普遍存在，醫(yī)?；鹗罩Ьo張和基金“跑冒滴漏”并存。同時(shí)，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，一些結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性、功能性的問(wèn)題影響醫(yī)保改革惠民效果。

牢牢把握“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障工作的總體方向和主要目標(biāo)，匯聚醫(yī)療保障改革發(fā)展的共識(shí)與合力

“十四五”時(shí)期是我國(guó)開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，也是全面落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、譜寫(xiě)新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障實(shí)踐新篇章的奮斗五年?！兑?guī)劃》堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊扣黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，高舉改革旗幟，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以?shī)^力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)為目標(biāo)，明確到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

《規(guī)劃》是全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要論述，確保“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)迎變局、開(kāi)新局、育新機(jī)的重要保障。首先，《規(guī)劃》是實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕的重要舉措。習(xí)近平總書(shū)記多次指出，“共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是人民群眾的共同期盼”，要求“在高質(zhì)量發(fā)展中促進(jìn)共同富裕”?！兑?guī)劃》著力破除醫(yī)保區(qū)域發(fā)展不平衡問(wèn)題，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展更好滿(mǎn)足群眾多層次醫(yī)療保障需求，為廣大人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量、更可持續(xù)的醫(yī)療保障，讓改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)社會(huì)公平、助力共同富裕。其次，《規(guī)劃》是保障人民健康的切實(shí)舉措。習(xí)近平總書(shū)記指出：“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)。”“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求。”《規(guī)劃》堅(jiān)持以人民為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將保障人民健康作為醫(yī)療保障改革發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)，融入醫(yī)療保障政策制定實(shí)施全過(guò)程，統(tǒng)籌有限的醫(yī)?；鸷捅Ｕ辖】档男枰瑢⒔】的繕?biāo)融入醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)中，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)全體人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)療保障。最后，《規(guī)劃》是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有力抓手。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?！兑?guī)劃》堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，把握醫(yī)療保障和其他相關(guān)領(lǐng)域間的改革聯(lián)系，明確“十四五”期間持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、協(xié)同建設(shè)高效醫(yī)藥服務(wù)供給體系等改革任務(wù)，進(jìn)一步強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的協(xié)同性與一致性，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等方面制度政策的銜接以及醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)體系的良性互動(dòng)，為群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加安全可靠?jī)?yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障提供政策支撐。

《規(guī)劃》以建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為抓手，推動(dòng)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。一是推動(dòng)公平醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》全面貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于保障和改善民生的重要論述精神，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面進(jìn)行工作部署，逐步縮小地區(qū)間、人群間、制度間保障差距，促進(jìn)醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。建立健全待遇清單制度，推進(jìn)基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一；提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，消弭一定區(qū)域內(nèi)政策差異；均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動(dòng)待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，確保籌資公平。二是推動(dòng)法治醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》全面貫徹習(xí)近平法治思想，著眼于完善醫(yī)保法律體系和推動(dòng)政策法定，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、守法、學(xué)法工作，完善多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制，推動(dòng)職工和居民依法參保，依法管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法，推動(dòng)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)療保障法治觀念，進(jìn)一步發(fā)揮法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用。三是推動(dòng)安全醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》以習(xí)近平總書(shū)記總體國(guó)家安全觀為指引，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以更加安全的醫(yī)療保障促進(jìn)更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。著手保障基金安全，強(qiáng)化基金監(jiān)測(cè)預(yù)警，構(gòu)筑嚴(yán)密有效的基金安全防線；著手保障數(shù)據(jù)安全，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，完善醫(yī)保信息平臺(tái)，保護(hù)好群眾健康數(shù)據(jù)；著手保障參保群眾個(gè)體健康安全，要求基本建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。四是推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于以信息化推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的指示要求，順應(yīng)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，全面加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)，提高醫(yī)保管理和服務(wù)數(shù)字化、智能化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”，為參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更加便捷、高效、滿(mǎn)意的醫(yī)保服務(wù)。五是推動(dòng)協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)改革系統(tǒng)集成協(xié)同高效的指示要求，著眼部門(mén)協(xié)作、改革協(xié)同、統(tǒng)籌規(guī)劃。明確提出推進(jìn)制度體系協(xié)同，在鞏固基本醫(yī)療保障的同時(shí)，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)工會(huì)互助、慈善等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展；明確完善醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，有效發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用；明確要強(qiáng)化醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管，切實(shí)保護(hù)好人民群眾的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

《規(guī)劃》明確提出15項(xiàng)主要目標(biāo)，明確釋放醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展預(yù)期?！兑?guī)劃》綜合考慮未來(lái)五年發(fā)展形勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展實(shí)際，構(gòu)建了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，既有定性目標(biāo)，也有定量目標(biāo)；既有夯實(shí)醫(yī)保發(fā)展基礎(chǔ)的指標(biāo)，也有事關(guān)改革大局的指標(biāo)；既有事關(guān)參保群眾服務(wù)的指標(biāo)，也有關(guān)系治理水平的指標(biāo)，涵蓋參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)5個(gè)維度15項(xiàng)主要指標(biāo)。總的原則是盡力而為、量力而行，要讓群眾感受到實(shí)實(shí)在在的變化，同時(shí)確?；鸢踩?、可持續(xù)性，也為應(yīng)對(duì)未來(lái)的不確定性留下空間。一是更加重視發(fā)展質(zhì)量。在參保方面，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在整個(gè)“十四五”期間每年都穩(wěn)定保持在95%以上。重點(diǎn)著眼于改善參保質(zhì)量，做好居民醫(yī)保參保動(dòng)員工作。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，特別是提供適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者特點(diǎn)的參保服務(wù)。在待遇方面，堅(jiān)持實(shí)事求是確定保障待遇水平?！兑?guī)劃》在目標(biāo)設(shè)定上，體現(xiàn)了盡力而為、量力而行?！兑?guī)劃》設(shè)定“1+3”的目標(biāo)體系，1個(gè)總目標(biāo)是個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例下降到27%，3個(gè)分目標(biāo)分別是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例保持穩(wěn)定，重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到70%。二是更加重視基金安全。把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，不脫離實(shí)際、超越階段，始終繃緊防范福利主義的弦，明確提出“兩個(gè)更加適應(yīng)”的要求，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，基金支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)。三是更加注重精細(xì)管理。強(qiáng)調(diào)向管理要效益，著力通過(guò)醫(yī)保“小切口”改革推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”走向深入。具體分為兩類(lèi)五項(xiàng)指標(biāo)。第一類(lèi)是支付方式改革指標(biāo)，明確實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到70%，著眼改變公立醫(yī)院逐利性，解決目前嚴(yán)重的輕病住院、小病大治問(wèn)題。第二類(lèi)是“集采”改革指標(biāo)，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例達(dá)到90%、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)到80%、藥品“集采”品種超過(guò)500種、高值醫(yī)用耗材“集采”品種超過(guò)5種，更好解決人民群眾深?lèi)和唇^的“大處方”“濫用耗材”等源自“帶金銷(xiāo)售”的一系列問(wèn)題。四是更加注重優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)調(diào)向服務(wù)要滿(mǎn)意，以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)代替簡(jiǎn)單提高待遇提升群眾獲得感。住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率大于70%，重點(diǎn)解決醫(yī)療保障制度對(duì)日益常態(tài)化人口遷移的適應(yīng)性。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%，著眼于提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理智能化水平，提高線上辦理的能力。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%，確保群眾醫(yī)保福利不困在“最后一公里”。

著力推動(dòng)醫(yī)療保障三大體系建設(shè)，確?！兑?guī)劃》落實(shí)落地

《規(guī)劃》圍繞建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系、醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三大體系的重點(diǎn)任務(wù)，著力解決人民群眾關(guān)心的醫(yī)療保障“急難愁盼”問(wèn)題，為未來(lái)五年發(fā)展描繪了更加美好的藍(lán)圖。

著眼于更好滿(mǎn)足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，健全多層次醫(yī)療保障制度體系。《規(guī)劃》堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。一是提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。在基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的基礎(chǔ)上，鮮明舉起提高參保質(zhì)量的旗幟。特別是適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)形態(tài)多樣化要求，允許靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開(kāi)對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制。積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。二是完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制。著眼促進(jìn)共同富裕，減小地區(qū)間待遇差距，促進(jìn)制度政策規(guī)范統(tǒng)一，建立健全待遇清單制度，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門(mén)診待遇，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施重大疾病救助工程，分類(lèi)優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制，完善生育保險(xiǎn)政策措施。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。重點(diǎn)是建立長(zhǎng)期可持續(xù)的籌資機(jī)制，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方責(zé)任。對(duì)職工醫(yī)保，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。對(duì)居民醫(yī)保，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。在全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。四是鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多領(lǐng)域綜合性、普惠性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，堅(jiān)持醫(yī)療互助互濟(jì)性和非營(yíng)利性，更好發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢(shì)。五是穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系與管理辦法。

著眼于讓人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。《規(guī)劃》立足于發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)。一是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。在目錄管理方面，要更加規(guī)范、科學(xué)，實(shí)施醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測(cè)評(píng)估工程，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革方面，普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。同時(shí)，還要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。二是改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。常態(tài)化制度化實(shí)施國(guó)家組織藥品“集采”，持續(xù)擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材“集采”范圍。實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，探索編制醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格宏觀治理能力。建立實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，遏制價(jià)格虛高。穩(wěn)妥有序深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。三是加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。要把全覆蓋做實(shí)，實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、專(zhuān)家審查。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，建立醫(yī)療保障信用管理體系。把各方面力量調(diào)動(dòng)起來(lái)，完善社會(huì)監(jiān)督制度，廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。四是協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。

著眼于讓人民群眾享有更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障公共服務(wù)，構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。《規(guī)劃》聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。一是健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。實(shí)施醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，推進(jìn)服務(wù)下沉。實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程，優(yōu)化“線上線下”服務(wù)方式，推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。實(shí)施國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。健全完善醫(yī)保協(xié)議管理，提高精細(xì)化管理水平，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。二是強(qiáng)化法治支撐。積極推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作，深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，規(guī)范行政執(zhí)法，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單。三是推動(dòng)安全發(fā)展。要確?；鸢踩婪痘疬\(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。依法保護(hù)參保人員信息和數(shù)據(jù)安全，強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患。四是加快信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。信息化建設(shè)是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和引領(lǐng)，未來(lái)五年要全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，完善部門(mén)數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)管理。健全標(biāo)準(zhǔn)化體系，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫(kù)。

責(zé)編/謝帥    美編/王夢(mèng)雅

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