【摘要】長期護理保險待遇給付面臨給付水平與現(xiàn)實需求契合度有待提升、給付內(nèi)容界限模糊、給付方式未與實際需求相契合以及不同地區(qū)長期護理保險“碎片化”現(xiàn)象明顯的現(xiàn)實困境，優(yōu)化長期護理保險待遇給付，需要加大對失能老人的投入力度，建立完善競爭機制，提升服務供給數(shù)量和質(zhì)量，明確護理保險給付范圍。

【關(guān)鍵詞】長期護理保險 待遇給付

分級護理 競爭機制

【中圖分類號】D669.6

【文獻標識碼】A

據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億人，其中失能、半失能老年人達4000余萬人。隨著我國老齡化趨勢的不斷加深，失能、半失能老人也日益增多，從而衍生出一系列民生問題，長期護理保險也應運而生。長期護理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。其中，待遇給付是長期護理保險實現(xiàn)可持續(xù)運行的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，我國長期護理保險還有很大的發(fā)展空間，就實際情況而言，長期護理保險給付水平還有待提升，社區(qū)居家項目、服務市場等各方面競爭力相對較弱，醫(yī)療、養(yǎng)老以及護理費用等問題也有待進一步解決。

長期護理保險待遇給付面臨的現(xiàn)實困境

2016年，我國開始在15個城市、2個重點聯(lián)系省份開展長期護理保險試點。近年來，在其他非試點城市逐步擴大，長期護理保險服務項目以基本生活照料項目為主，以常用的醫(yī)療護理項目為輔。根據(jù)長期護理保險申請規(guī)則，申請人要接受老年人護理需求測評，并根據(jù)自我照顧能力、疾病狀況等，獲得相應水平的長期護理保險。目前，長期護理保險待遇給付有以現(xiàn)金給付為主，以實物、服務為主和混合給付。現(xiàn)階段我國主要實行的待遇給付方式是費用報銷，實際上為現(xiàn)金給付模式，但是我國長期護理保險服務形式、給付方式還不能與實際需求相匹配，使得長期護理保險待遇給付面臨現(xiàn)實困境。

一是給付水平與現(xiàn)實需求契合度還有待提升。在人口老齡化的現(xiàn)實背景下，我國老年人護理需求不斷增加，從而愈發(fā)凸顯出老年人護理服務需求的不足。近年來，我國雖然加大了對多層次養(yǎng)老服務體系建設的投資力度，完善了配套設施，即以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充，其中居家護理、社區(qū)上門服務以及機構(gòu)護理分別占比90%、7%以及3%。但從實際運行情況來看，對機構(gòu)護理的需求與機構(gòu)護理供給之間存在明顯的不對稱，對機構(gòu)護理的需求相對較大，但社區(qū)上門服務、居家護理兩方面的功能還未能充分發(fā)揮出來，而且還存在弱化的趨勢。

服務項目供給與實際需求不匹配。在我國長期護理保險試點城市中，醫(yī)療護理項目以及基本生活照料項目是長期護理保險中主要的服務項目，而且醫(yī)療護理項目少于生活照料服務項目。從理論角度看，在機構(gòu)護理中需要更多的醫(yī)療護理項目，在居家護理中需要更多的基本生活照料服務項目。但現(xiàn)階段大多數(shù)試點城市并未對醫(yī)療護理項目和基本生活照料服務項目進行明確劃分，居家護理待遇給付水平相對較低，護理負擔較重。在此基礎上，機構(gòu)負擔特別是醫(yī)療機構(gòu)負擔也比較重，國家對服務項目清單進行了統(tǒng)一規(guī)定，有需求的老年人在接受短期醫(yī)療護理服務后，可能還會繼續(xù)留在醫(yī)院享受延續(xù)性護理服務，占用醫(yī)院床位，可能會浪費護理資源，消耗長期護理保險基金。

二是給付內(nèi)容界限模糊。長期護理保險基金的籌集主要是從醫(yī)療基金中代扣、劃撥，基于這種認識，理論上可以不將長期護理保險當作獨立險種，因此，在長期護理保險待遇給付時，機構(gòu)護理、居家護理界限模糊。同時，醫(yī)療護理服務與基本生活照料服務之間的區(qū)分可能也相對較難，而且還存在醫(yī)療護理與基本生活照料之間銜接不到位等問題，使得長期護理保險面臨能否可持續(xù)性支付的問題。長期護理保險進行待遇支付的依據(jù)是分級護理。從理論上看，根據(jù)被保險人需要實施的護理等級，需要對不同服務進行細分，推動實現(xiàn)分層梯度支付體系建設。但就實際情況而言，有的試點城市并未按照相關(guān)等級進行服務支付，只是簡單地通過目錄式清單羅列服務項目，多是結(jié)合服務形式進行補償支付、定額支付。同時，現(xiàn)階段，不同地區(qū)長期護理保險待遇給付劃分依據(jù)也不同，有的是根據(jù)服務人員資質(zhì)，有的則是根據(jù)服務時間或者結(jié)合服務頻次。

三是給付方式未與實際需求相契合。長期護理保險制度的支付方式主要是以給付為主，并輔助現(xiàn)金補貼。定額支付、補償支付是現(xiàn)金支付方式的具體形式，顧名思義，定額支付應該遵循固定金額支付的原則，補償金額不會受到實際產(chǎn)生的費用影響；對于補償支付，補償方式主要是以實際產(chǎn)生的費用為基礎，一般會明確報銷比例、支付限額、封頂線以及起付線。長期護理保險是當前我國推出的新型社會保險類型，區(qū)別于商業(yè)保險，而是由政府承擔主要責任的一種保險類型，其特征從購買服務上即可體現(xiàn)出來。對于老年人而言，身體機能逐漸弱化，有的疾病比較難根治，需要在接受住院治療后繼續(xù)進行延續(xù)性護理服務。從實際情況看，長期護理保險的服務渠道、形式比較單一，因此，現(xiàn)行的長期護理保險制度，在一定程度上可能很難從根本上解決老年人面臨的現(xiàn)實困境，還不能有效滿足老年人多樣化的護理需求。另外，政府部門對照護人員、參保人員提供現(xiàn)金補貼。但是對于不同地區(qū)而言，現(xiàn)金補貼存在較大差異，可能會缺乏公平性，非專業(yè)護理人員以及參保人員獲得的現(xiàn)金補貼比較低，因此，為了降低時間成本、經(jīng)濟成本，失能老人一般會選擇機構(gòu)護理的方式。

四是不同地區(qū)長期護理保險“碎片化”現(xiàn)象明顯。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的一個重要原因是分級護理。在分級護理條件下，不同地區(qū)享受長期護理的待遇不同。從實際情況看，分級護理主體并不明確，且不同地區(qū)標準缺乏統(tǒng)一性，一些對護理有需求的人群并不能滿足相關(guān)條件，使得長期護理保險發(fā)展受到限制。同時，分級護理的內(nèi)容、評估依據(jù)相對比較簡單?，F(xiàn)階段，長期護理保險保障人員的主要認定依據(jù)為年齡、疾病，考慮得并不全面。此外，對于分級護理評估而言，其等級標準層次也存在“碎片化”的情況。針對不同地區(qū)，劃分標準不同會對長期護理保險待遇給付水平產(chǎn)生直接影響。

優(yōu)化長期護理保險待遇給付的措施

加大對失能老人的投入力度。在開展醫(yī)療護理和基本生活照料服務時，需要借助實物、服務給付的方式，并重視心理疏導、康復訓練等服務，針對有需求的失能老人提升保險待遇，增強老年人的自強精神，提升老年人生活自信心。現(xiàn)實情況下，有的失能老人可能很難忍受病痛折磨，出現(xiàn)一定的負面情緒，進一步產(chǎn)生心理問題，從而影響護理工作和康復工作。因此，要充分借鑒國際經(jīng)驗，以日本護理為例，該國的機構(gòu)護理、家庭護理都比較重視對老年人心理疾病的預防以及精神關(guān)懷，在這樣的環(huán)境下，日本老年群體心理健康水平實現(xiàn)了顯著提升。

同時，對于居家護理的失能老人而言，可以增加無障礙設施，提升失能老人的自我保障能力?，F(xiàn)階段長期護理保險除護理服務給付外，還包括安裝無障礙設施、購置康復器等，這些改造居家環(huán)境的措施，能夠提升失能老人的生活質(zhì)量。同時也可以借鑒一些福利國家的經(jīng)驗，如瑞典在公共區(qū)域進行無障礙改造，失能老人可以使用無障礙設施外出活動。因此，在增強護理服務供給的基礎上，還需要在護理機構(gòu)、社區(qū)公共區(qū)域加大無障礙設施建設力度，有效滿足失能老人最基本的需求。

建立完善競爭機制，提升服務供給數(shù)量和質(zhì)量。在實行長期護理保險制度的過程中，政府要注重發(fā)揮市場機制的作用，提升競爭性，努力提供多樣、豐富的服務以及照護內(nèi)容。首先，增加服務供給數(shù)量，根據(jù)現(xiàn)實需求不斷提升給付水平。制定相應的政策措施，增加保障機構(gòu)護理數(shù)量和規(guī)模，擴大除醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)化社區(qū)護理、居家護理兩方面功能，成立指導、監(jiān)管專業(yè)化機構(gòu)，明確劃分城市醫(yī)療護理項目、基本生活照料項目，提升居家護理待遇給付水平。其次，形成比較完善的長期護理保險制度，縮小區(qū)域間差距。根據(jù)實際情況，國家制定統(tǒng)一的分級護理政策，統(tǒng)一各地區(qū)長期護理待遇給付水平，不斷完善細節(jié)，為長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。最后，提升服務質(zhì)量，建立完善保險市場競爭機制。通過政府集采等方式，降低長期護理保險購買成本，同時建立完善市場競爭機制，為長期護理保險服務質(zhì)量的提升提供制度保障。拓寬長期護理保險服務內(nèi)容，提供更多生活服務。在優(yōu)化服務細節(jié)上形成正向競爭機制，讓長期護理保險“含金量”更高，更高效。

明確護理保險給付范圍。在長期護理保險試運行的過程中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一個重要的理念，需要明確長期護理保險、養(yǎng)老保險以及醫(yī)療保險等不同范圍界限和給付范圍。如果不同險種的界限模糊，未進行精準明確，很容易導致重復性的基金支出。現(xiàn)階段，一部分失能老人面臨根治難度較大的慢性病的困擾，面對這一困擾，需要借助長期的康復服務和護理服務?；谏鲜銮闆r，更需要明確不同保險的范圍界限以及給付范圍，提升護理服務給付水平。如將與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、檢查檢驗等納入醫(yī)療保險范圍，并嚴格遵循醫(yī)療保險進行結(jié)算，而非算入到長期護理保險之中。納入長期護理保險之中的應當包括：基本生活照料、預防性護理、康復護理、非治療性質(zhì)護理等。在此基礎上，還要明確醫(yī)療護理項目清單和基本生活照料服務項目清單，明確清單名稱、支出口徑，將基本生活照料項目納入到長期護理保險結(jié)算之中，將醫(yī)療護理短期治療納入到醫(yī)療保險之中，將后續(xù)長期治愈康復則納入到長期護理保險之中。此外，為了有效滿足失能老人多層次護理需求，需要明確分級給付標準、分類給付內(nèi)容，科學劃分護理等級，并在此基礎上實現(xiàn)分類給付。

綜上所述，在老齡化背景下，失能老人數(shù)量、慢性病出現(xiàn)概率都呈現(xiàn)增長趨勢，特別是“空巢老人”數(shù)量的增加，第一代獨生子女父母步入老年等，都亟需建立一套完善的長期護理保險制度，讓老年人老有所養(yǎng)，有尊嚴地度過晚年。當前，我國正在推行的長期護理保險制度，是在沒有成熟經(jīng)驗可以借鑒的情況下進行的，面對巨大的人口基數(shù)，未來長期護理保險發(fā)展之路可謂艱辛而又漫長，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，未來發(fā)展空間是廣闊的。

（作者分別為吉林外國語大學副教授，東北師范大學博士后；東北師范大學教授）

【注：本文系吉林省教育廳“十三五”社會科學項目“吉林省行政事業(yè)單位管理會計應用體系構(gòu)建研究”（項目編號：JJKH20201197SK）；吉林省社科基金項目“吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務多中心協(xié)同供給機制研究”（項目編號：2019c63）階段性研究成果】

【參考文獻】

①闕川棋：《我國長期護理保險制度待遇給付方式問題研究》，《保險理論與實踐》，2018年第2期。

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③郭亞晉：《應用于養(yǎng)老行業(yè)的智能監(jiān)護可穿戴設備及監(jiān)護系統(tǒng)》，《發(fā)明專利》，2018年第3期。

④李小青、周云、韓麗：《長期護理保險服務給付研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2019年第11期。

責編/謝帥 美編/陳媛媛