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為提升服務(wù)效率，山東省濟(jì)南市利用信息技術(shù)推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化改革，讓患者使用手機(jī)就能辦理出院入院手續(xù)，在家中利用線上程序完成復(fù)診、取藥，通過一站式理賠平臺(tái)快速完成費(fèi)用報(bào)銷……不斷優(yōu)化的服務(wù)改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

伴隨著幾聲清脆的手機(jī)鈴聲，山東濟(jì)南市民劉愛明拿起手機(jī)一瞧，原來是這個(gè)月的生育津貼到賬了。自從“二娃”出生后，劉愛明沒再去過醫(yī)院和醫(yī)保大廳，后續(xù)的報(bào)銷和生育津貼都按時(shí)打到了卡上。“就在醫(yī)院刷了一次醫(yī)保卡，后面就啥都不用操心了。”劉愛明說。

生育待遇出院即享、慢病患者體驗(yàn)居家復(fù)診、一部手機(jī)即可完成就醫(yī)全流程、基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)?；ヂ?lián)互通……近年來，濟(jì)南市充分利用新一代信息技術(shù)，以醫(yī)保數(shù)字化改革為杠桿，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新，不斷優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)效率，方便人民群眾。目前，濟(jì)南醫(yī)保“網(wǎng)辦”“指尖辦”“不見面辦”辦理率達(dá)到96%。

醫(yī)院就診線上辦理

2019年，劉愛明的長女也是在濟(jì)南市婦幼保健院出生的。本以為這次準(zhǔn)備充分的他，來到醫(yī)院以后才知道，不到3年的時(shí)間他又“落伍了”。“真是太方便了，從住院開始就用手機(jī)登記、繳費(fèi)，出院也是手機(jī)結(jié)算。”劉愛明說。

不過，作為過來人，劉愛明還是留了個(gè)心眼：“沒有發(fā)票、病歷這些材料，出院以后生育保險(xiǎn)怎么辦理？”

“現(xiàn)在報(bào)銷生育保險(xiǎn)也不用跑醫(yī)保大廳了，在醫(yī)院結(jié)算的時(shí)候就自動(dòng)上傳生育信息。產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)直接在醫(yī)院代發(fā)，生育津貼自動(dòng)開始按月發(fā)放。”護(hù)士很快解答了劉愛明的疑惑。

濟(jì)南市婦幼保健院醫(yī)保辦主任崔秀君說：“我們?cè)耗壳叭媸褂?lsquo;出入院一鍵通’微信小程序，醫(yī)保結(jié)算、生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷也可以一鍵辦理，不用去窗口了，這都是醫(yī)保電子憑證的延伸應(yīng)用。對(duì)于老年患者，護(hù)士也可以手把手指導(dǎo)著用手機(jī)結(jié)算。患者在病床邊就能辦完手續(xù)直接出院，結(jié)算非?？旖?，體驗(yàn)非常好。一些沒有手機(jī)的老年人，如今去窗口辦理的排隊(duì)時(shí)間也大大縮短了。”

“以前，看病就醫(yī)是個(gè)‘體力活’，如今只需要?jiǎng)觿?dòng)手指就行了。”劉愛明點(diǎn)贊的，是濟(jì)南正在試點(diǎn)建設(shè)的就醫(yī)全流程掌上醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)帶來的成果。

濟(jì)南市醫(yī)保中心副主任張葵介紹，針對(duì)就醫(yī)流程繁瑣、多窗口排隊(duì)結(jié)算這一痛點(diǎn)，濟(jì)南市醫(yī)保局推出醫(yī)保電子憑證身份認(rèn)證與線上支付功能，群眾可通過手機(jī)自助辦理門診結(jié)算、住院建檔，實(shí)現(xiàn)“一鍵式”入院。治療結(jié)束后，群眾在病床上即可通過手機(jī)辦理出院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用線上進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，就診信息、醫(yī)保電子發(fā)票及后續(xù)注意事項(xiàng)會(huì)發(fā)送到患者手機(jī)上，可實(shí)時(shí)查閱，全程無需前往人工窗口辦理業(yè)務(wù)。以濟(jì)南市婦幼保健院為例，試點(diǎn)開展不到一年，累計(jì)已有3萬余人次通過手機(jī)辦理入院建檔、出院結(jié)算業(yè)務(wù)，占全部住院患者的80%，人均等待時(shí)間減少40分鐘。

足不出戶送藥到家

劉鳳泉家住濟(jì)南玉函小區(qū)北區(qū)。今年67歲的她身患糖尿病11年，需要長期服藥。雖然血糖一直控制得很好，但每個(gè)月要去醫(yī)院復(fù)診拿藥成了劉阿姨的煩心事。

“去醫(yī)院開藥、結(jié)算，需反復(fù)往返不同樓層、不同窗口，還要隨身帶上寫著藥品名稱的小紙條，年紀(jì)大了，容易丟三落四。”劉阿姨很無奈。

最近這段時(shí)間，劉阿姨在社區(qū)醫(yī)保工作站人員的指導(dǎo)下，體驗(yàn)到了便捷的線上復(fù)診、醫(yī)保購藥服務(wù)。只見劉阿姨拿出手機(jī)，熟練點(diǎn)開濟(jì)南市中心醫(yī)院微信小程序，幾步簡(jiǎn)單操作，就把自己的購藥需求上傳到了云端。接到電子訂單，濟(jì)南市中心醫(yī)院的醫(yī)生借助山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)，在線查看了劉阿姨的病情描述和資料，后臺(tái)即時(shí)調(diào)取了劉阿姨歷史用藥信息。在詢問了病情后，結(jié)合歷史用藥信息，為其開出了電子處方，劉阿姨收到電子處方確認(rèn)并使用自己的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算。

“現(xiàn)在太方便了，結(jié)算后藥品會(huì)通過快遞送到家門口，就像俺閨女在網(wǎng)上購物一樣方便。”劉阿姨說。

因?yàn)樾枰L期服用固定藥物進(jìn)行控制，每半個(gè)月或一個(gè)月定期去醫(yī)院拿藥成為讓慢病患者頭痛的事情。2020年，山東省醫(yī)保局與濟(jì)南市政府聯(lián)合搭建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)，為群眾開創(chuàng)了線上復(fù)診、送藥上門、醫(yī)保支付、科學(xué)指導(dǎo)、健康管理的一體化服務(wù)模式，慢病患者的購藥難題從此有了解決方案。

濟(jì)南市醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處處長孫軍介紹，在數(shù)據(jù)處理過程中，我們只需0.02秒就可以提取歷史用藥信息，2分鐘完成身份核驗(yàn)和醫(yī)保綁定，一個(gè)電話完成慢病續(xù)方醫(yī)保統(tǒng)籌支付，盡量讓群眾體驗(yàn)“無感無擾”的醫(yī)保使用體驗(yàn)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)運(yùn)行兩年來，已累計(jì)開展送藥上門服務(wù)29.6萬人次，醫(yī)保支付14015萬元，20%左右的線下門診患者實(shí)現(xiàn)線上分流；同時(shí)，醫(yī)生可在后臺(tái)調(diào)取患者3個(gè)月內(nèi)的診療和用藥信息，用以輔助診療，為患者提供更加全面的健康管理建議，避免患者不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)配藥，有效降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)由傳統(tǒng)的保障疾病診療向全流程健康管理方向轉(zhuǎn)變。

費(fèi)用報(bào)銷快速結(jié)算

“跑商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷以前是個(gè)麻煩事，東西必須得準(zhǔn)備全，哪個(gè)給復(fù)印件、哪個(gè)得用原件，容易弄錯(cuò)。”不過從今年開始，濟(jì)南市民王大成發(fā)現(xiàn)，再去保險(xiǎn)公司報(bào)銷時(shí)，只需要填個(gè)表就行，其他材料都不需要了。原來他母親投保的中國人保健康加入了濟(jì)南市醫(yī)保部門的“保醫(yī)通”服務(wù)平臺(tái)，基本醫(yī)保的報(bào)銷數(shù)據(jù)能夠跟商業(yè)保險(xiǎn)公司共享，所以不需要再提供一堆材料了。

濟(jì)南市醫(yī)保局副局長劉航英介紹，目前主流商業(yè)健康保險(xiǎn)大多基于基本醫(yī)保的報(bào)銷情況進(jìn)行賠付。但長期以來，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)不聯(lián)通，造成群眾獲賠不便，需要在醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間往返跑腿報(bào)送材料、手工錄入。據(jù)統(tǒng)計(jì)，濟(jì)南市商業(yè)健康保險(xiǎn)年賠付逾50萬筆，且保持較高增速，群眾對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)“一站式”快速結(jié)算的訴求非常迫切。

為解決這個(gè)問題，濟(jì)南市醫(yī)保局會(huì)同大數(shù)據(jù)部門搭建了“保醫(yī)通”服務(wù)平臺(tái)。由平臺(tái)發(fā)起基本醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)調(diào)用申請(qǐng)，參保人通過簽署電子授權(quán)書的方式，對(duì)其個(gè)人數(shù)據(jù)調(diào)用進(jìn)行“一事一授權(quán)”，做到本人數(shù)據(jù)，本人調(diào)用，本人受益，有效確保調(diào)用數(shù)據(jù)的防篡改、防偽造、防泄密，建立了形成個(gè)人授權(quán)下的數(shù)據(jù)可信共享新模式，并以此為基礎(chǔ)打造“保醫(yī)通”服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的直連互通，既有效簡(jiǎn)化了業(yè)務(wù)流程，又極大提高了理賠效率和信息準(zhǔn)確率。

自2020年10月份上線以來，濟(jì)南已與9家商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，累計(jì)實(shí)現(xiàn)快速理賠28.8萬件，賠付8億元。普通健康險(xiǎn)平均賠付時(shí)間由10天壓縮到1天，企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)等險(xiǎn)種賠付時(shí)間由2天壓縮到10分鐘，有效緩解了群眾在醫(yī)院、醫(yī)保服務(wù)大廳、保險(xiǎn)公司間往返奔波的情況。

濟(jì)南市醫(yī)保局局長李文秀表示，近年來，濟(jì)南市醫(yī)保局在數(shù)字政府建設(shè)的實(shí)踐中，充分發(fā)揮平臺(tái)效應(yīng)，通過經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化改造和自有數(shù)據(jù)分析應(yīng)用水平的提高，傳統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不斷向“無感無擾”“免申即享”轉(zhuǎn)變。以“小前臺(tái)、大導(dǎo)服、微接觸、零流程”的理念，把醫(yī)保服務(wù)嵌入市民生活常用的手機(jī)程序，讓群眾、醫(yī)院、企業(yè)多方受益，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。