醫(yī)保經辦事關黨和政府醫(yī)保惠民政策落實，事關醫(yī)保部門形象，事關參保群眾利益福祉。山西省呂梁孝義市作為首批全國醫(yī)療保障經辦服務示范點之一，2022年以來，在上級醫(yī)保部門的指導幫助和大力支持下，始終堅持人民至上、服務第一的理念，先行先試，真抓實干，在提升經辦服務方面持續(xù)發(fā)力，以綜合柜員制改革為牽引，堅持規(guī)范化、聚焦安全性、突出精細化，通過流程再造實現了“業(yè)財一體化”，實行前臺綜合受理、后臺分辦聯辦快辦，做到“一次告知、一站服務、一窗辦結”。窗口秩序明顯改善，工作效率大幅提高，基金運行風險有效降低，群眾滿意度不斷提升。

堅持規(guī)范化優(yōu)服務

規(guī)范服務標準，優(yōu)化服務質量。全力提升醫(yī)保經辦服務規(guī)范化、標準化、便利化水平，對照醫(yī)療保障經辦服務事項清單，編制了《孝義市醫(yī)療保障經辦服務事項清單》《孝義市醫(yī)療保障經辦服務辦事指南》，實現了經辦服務名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統一”，并通過山西政務服務平臺、12345熱線、大廳評價終端等渠道進行公開，便于群眾監(jiān)督，常態(tài)化組織業(yè)務培訓，統一醫(yī)保業(yè)務規(guī)范辦理。

規(guī)范功能分區(qū)，優(yōu)化服務條件。按照國家醫(yī)療保障經辦服務窗口標準，優(yōu)化經辦大廳功能分區(qū)，設置引導咨詢區(qū)、多媒體服務區(qū)、自動排隊叫號區(qū)、自助服務區(qū)、等候休息區(qū)、柜臺受理服務區(qū)和后臺業(yè)務處理區(qū)7個區(qū)域。引導咨詢區(qū)負責辦事群眾業(yè)務咨詢和問題收集，對群眾需求和問題逐條登記，通過小結會、周例會等做到問題周周清，同時現場引導取號辦理業(yè)務，有效減輕受理區(qū)集中辦理壓力。柜臺受理服務區(qū)設置綜合窗口10個，均可無差別受理醫(yī)保經辦全部業(yè)務。

聚焦安全性強協同

加強運行流程再造，構建經辦安全格局。經辦機構設置綜合股、受理股、待遇股、審核股、征繳信息股、稽核股、基金財務股7個股室，明確工作職責，密切協作配合。前臺將每日受理的承諾件移交至后臺相關股室，后臺辦理后通過業(yè)務平臺推送至基金財務股，基金財務股審核后撥付至各定點機構和個人，實現了“業(yè)財一體化”。各股室移交時互相簽字確認，從業(yè)務受理到最后辦結有7名同志簽字把關，經辦業(yè)務操作互為監(jiān)督、互相制衡，形成級級分明、層層把關、無縫銜接的業(yè)務經辦格局，確保每筆醫(yī)保資金準確無誤。

加強內控制度建設，有效防范風險。出臺了《孝義市醫(yī)療保險服務中心內部控制實施細則》和《孝義市醫(yī)療保險服務中心內部控制檢查評估暫行辦法》，建立不相容崗位分離制度、內部審批制度、內控獎懲制度。在對制度執(zhí)行情況定期自查和自評基礎上，定期開展內控執(zhí)行情況檢查，并實施相應的獎懲，保障辦法和配套制度執(zhí)行到位。在智能審核平臺運用的基礎上，審核股工作人員定期互換初審、復核的定點機構，實行交叉審核，稽核股定期進行抽查，通過互相制約、互相監(jiān)督的雙重機制有效降低基金運行風險。

突出精細化提效能

加強費用結算管理。出臺《定點醫(yī)藥機構費用審核結算管理辦法》，規(guī)范報賬審核流程和手續(xù)，明確了各定點機構報賬的時間節(jié)點，確保30個工作日完成撥付。為提高村級衛(wèi)生室審核結算效率，對村級機構報賬審核結算的具體程序下發(fā)通知予以明確。

實行服務“好差評”機制。嚴格落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制和領導班子帶班制等制度。辦事群眾對每一次窗口辦理服務進行評價，對反饋差評的，要求帶班領導與經辦人員進行談話，必要時回訪群眾，針對性改進工作。截至目前，共收到群眾好評5萬余條，好評率達到98.8%。

實現檔案資料電子化管理。依托政務服務平臺，開發(fā)建設了住院病人、慢性病人、市民繳費、門診報銷等醫(yī)保電子檔案管理系統，實現檔案資料電子化、精細化管理，節(jié)省人力物力，便于數據的調取和處理。

下一步，孝義市醫(yī)療保障局將切實提高政治站位，將全市標準化工作要求深度融入醫(yī)保經辦過程，在改進醫(yī)療保障經辦服務上繼續(xù)創(chuàng)新性地開展工作，不斷推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。（孝義市醫(yī)療保障局 段瓊；孝義市醫(yī)療保險服務中心 武德龍）